הקשר בין סוכרת ואוסטיאופורוזיס

חולי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה לשברים

אחד הסיבוכים של מחלת הסוכרת הוא שבריריות העצם. טיפולים יעודיים לחולי סוכרת עדיין אין. איך בכל זאת אפשר להימנע משברים?

פרופ' רבקה דרזנר פולק

בשנים האחרונות מתברר שחולי סוכרת מסוג 1 ו-2 נמצאים בסיכון גבוה לחוות שברים בצוואר הירך,  עצמות הגפיים ועמוד השדרה בהשוואה לבני מינם וגילם שאינם סוכרתיים. שברים אלה עלולים להתרחש לאחר חבלה לא קשה כמו נפילה מגובה לא רב, הרמת משא לא כבד או אפילו שיעול ממושך.

כך, שבריריות השלד התווספה לרשימת הסיבוכים של מחלת הסוכרת המונה פגיעה בעיניים, בכליות, במערכת העצבים ובמערכת כלי הדם. בעוד שבסוכרת מסוג 1 מסת העצם נמוכה בהשוואה ללא סוכרתיים, מסת העצם בסוכרת מסוג 2 לרוב תקינה או אף גבוהה. למרות זאת, בשני סוגי הסוכרת ישנם שינויים במבנה המיקרוסקופי של העצם ובתכונות החומר הביו־מכאניות שלה המפחיתים את חוזקה ומגבירים את שבריריותה.

המנגנונים האחראיים לשבריריות העצם בסוכרת, מורכבים וכוללים: קישור סוכר לקולגן העצם — החלבון העיקרי בעצם (וכתוצאה מכך לשינוי בתכונות הביו־מכאניות של העצם והחלשתה), עלייה במתווכי דלקת המופרשים מרקמת שומן ומתאי דלקת הפוגעים בתאים בוני עצם ומגבירים פעילות תאים הורסי עצם. כמו כן, יש נטייה מוגברת לנפילות בקרב חולי הסוכרת בשל אירועי ירידה ברמת הסוכר בדם ומעורבות מערכת העצבים במחלת הסוכרת הפוגעת בתחושת שיווי המשקל והיציבות.

האמצעים האבחנתיים העומדים בידינו כיום כדי להעריך את הסיכון לשבר עתידי בקרב פרטים לא סוכרתיים הם בדיקת צפיפות מינרל העצם, המכונה בדיקת צפיפות העצם. מדובר בסוג של בדיקת רנטגן עם חשיפה מינימלית לקרינה. כמו כן, קיים שאלון הכולל פרטים קליניים ודמוגרפיים של הנבדק, המתורגם למספר המנבא את הסיכון לשבר אוסטיאפורוטי ב-10 השנים הקרובות. כלים אבחנתיים אלה נבדקו בקרב סוכרתיים ונמצא שיכולת הניבוי שלהם לשבר עתידי פחותה בהשוואה ליכולת הניבוי אצל לא־סוכרתיים.

כדי להגביר את יכולת איתור חולי הסוכרת הנמצאים בסיכון מוגבר לשברים נמצאים בפיתוח כלים אבחנתיים חדשים. ביניהם, מדד המופק מבדיקת צפיפות העצם בחוליות עמוד השדרה המכונה TRABECULAR BONE SCORE(TBS)i. בחלק מהמחקרים נמצא, שמדד זה מנבא טוב יותר את הסיכון לשברים בחולי סוכרת מסוג 2 בהשוואה לבדיקת צפיפות העצם המקובלת.

שאלה חשובה היא השפעת הטיפולים לסוכרת על בריאות העצם אצל סוכרתיים. מחקרים תצפיתיים הראו קשר בין איזון לקוי של רמת הסוכר בדם לבין עליה בסיכון לשברים. מטפורמין (גלוקומין) היא תרופת הבחירה כקו טיפולי ראשון ברוב חולי הסוכרת מסוג 2. לתרופה יש השפעה חיובית או ניטרלית על השלד. מצד שני, בקרב חולי סוכרת סוג 2 המטופלים באינסולין נמצאה שכיחות גבוהה של שברים בהשוואה לאלה שאינם מטופלים באינסולין. קרוב לוודאי שלא מדובר בנזק לעצם מאינסולין עצמו, אלא עלייה בשכיחות נפילות בקרב חולים המטופלים באינסולין כתוצאה מירידת רמת הסוכר בדם (היפוגליקמיה), שאינה נדירה בקרב נוטלי האינסולין וגם משום שבדרך כלל החולים שנוטלים אינסולין בסוכרת מסוג 2 סובלים מסוכרת ממושכת וקשה, ומחלתם היא זו שמגבירה את שבריריות העצם.

קבוצת תרופות נוספת לטיפול בסוכרת כוללת את התרופות רוזיגליטאזון ופיוגליטזון שנמצאו מגבירות סיכון לשברים אצל נשים סוכרתיות אחרי גיל המעבר, ולכן הן לא מומלצות לנשים סוכרתיות בקבוצת גיל זו.

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש שתי קבוצות חדשות של תרופות לסוכרת. הראשונה מבוססת על העלאת רמת ההורמונים המופרשים מהמעי הדק (אינקרטינים), המשפרים את איזון רמת הסוכר בדם ויש להן השפעות מטבוליות מיטיבות נוספות. השפעת תרופות אלה על הסיכון לשברים בחולי סוכרת עדין לא נחקרה דיה, אך נראה שתרופות אלה אינן גורמות נזק לשלד. קבוצת תרופות נוספת שנכנסה לשימוש רק בשנים האחרונות מבוססת על עיכוב ספיגת סוכר בכליה והפרשה מוגברת שלו בשתן. השפעת תרופות אלה על בריאות השלד נבדקת במחקרים עכשוויים.

כיצד אם כן ניתן להפחית את הסיכון לשברים בקרב חולי סוכרת? אורח חיים בריא הכולל שמירה על משקל גוף תקין ופעילות גופנית ייטיבו גם עם הסוכרת וגם עם בריאות העצם. חשוב לציין שירידה משמעותית במשקל ללא פעילות גופנית עלולה להאיץ איבוד מסת עצם. ומה לגבי טיפול תרופתי להפחתת שברים? מחקרים שבחנו תרופות לאוסטיאופורוזיס באוכלוסייה הכללית כללו אחוז קטן של חולי סוכרת ומחקרים ייעודיים לאוכלוסיית הסוכרתיים טרם בוצעו. לכן, ההמלצות הטיפוליות כיום לחולי סוכרת דומות לאלה הניתנות לאוכלוסייה הכללית וכוללות: נטילת סידן 700–1300 מ"ג ליום, עדיף ממוצרי מזון, וויטמין די 600–800 יחידות ליום (בתלות במין, גיל וגורמים נוספים), ותרופות המעכבות פירוק עצם או מעודדות בנייתה בהתאם להתוויות המקובלות בלא סוכרתיים.

עד שיהיו בידינו כלים חדשים לאיתור חולי סוכרת בסיכון מוגבר לשברים וטיפולים יעילים להפחתת שברים בקבוצה זו, על חולי הסוכרת ומטפליהם להיות מודעים לסיבוך אפשרי זה ולעבוד בשיתוף פעולה עם אנשי המקצוע מתחום בריאות השלד.

 

פרופ' רבקה דרזנר פולק היא מנהלת השירות למחלות עצם מטבוליות, אנדוקרינולוגית בכירה במחלקה לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם בבית החולים הדסה, ירושלים, פרופסור לרפואה בפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים.

 

 

הרשמו לניוזלטר