בגיליון שיצא באוגוסט 2021 התפרסמו שני מאמרים חשובים, שיכולות להיות להם השלכות מעשיות מאד על ניהול הטיפול בחולי אוסטיאופורוזיס. המאמר הראשון דן בהשפעת מועד השבר האוסטיאופורוטי הראשון על הסיכון לשברים נוספים , והשני דן במעקב אחר סמנים ביוכימיים של העצם במטופלים עם ביספוספונאטים.
1. השפעת הגיל, המיגדר ומועד הארעותו של שבר אוסטיאופורוטי על הסיכון לשברים נוספים:
שבר אוסטיאופורוטי ראשון מהעלה פי 2 בממוצע את הסיכון היחסי לשבר נוסף. הסיכון גבוה במיוחד במהלך השנתיים הראשונות לאחר השבר. מטרת המחקר הייתה לבחון את יחסי הגומלין בין השפעות הגיל, המיגדר ומועד הארעות השבר הקודם על הסיכון לשבר נוסף.
המחקר התבסס על רישום השברים באיסלנד, ובחן את הסיכון לשבר נוסף לאחר הארעות שבר אוסטיאופורוטי עיקרי: זרוע קריבנית (ליד מפרק הכתף) אמה רחיקנית (ליד שורש כף היד) , חוליה או ירך קריבני (ליד האגן). נבדקו גם שברים לא עיקריים: בצלעות, אגן, ירך אמצעי ורחיקני, זרוע רחיקנית, אמה קריבנית, שוק (רק בנשים), עצם הבריח, עצם השכם ועצם החזה. לא נכללו שברים בקרסול, פנים, כפות ידיים ורגליים, פיקת הברך וגולגולת.
במעקב אחר 30,795 ילידי 1907-1935 (כ-55% מסך אוכלוסיית איסלנד בגיל זה) אותרו 9504 גברים ונשים עם שברים אוסטיאופורוטיים, מהם 3616 עם שבר עיקרי (1799 עם שבר ירך). משך המעקב (משך חציוני ) היה 28 שנים.
הסיכון לשבר נוסף תוך 10 שנים מהשבר הראשון הלך ופחת עם הזמן הן בגברים והן בנשים. הירידה הייתה בולטת במיוחד לאחר שברי ירך וחוליות. כך למשל הסיכון לשבר עיקרי לאחר שבר חוליה בגיל 40 היה פי 5.6, אך הסיכון לשבר עיקרי אחר שבר חוליה בגיל 90 היה "רק" פי 1.5. הסיכון לשבר ירך נוסף לאחר שבר ירך בגיל 40 היה פי 47.6(!) , לעומת פי 1.1 בגיל 90. ירידה הסיכון עם הזמן הייתה פחות בולטת עבור שברים לא עיקריים. כך הסיכון לשבר לא-עיקרי היה פי 2.6 אחרי שבר חוליה בגיל 40, ופי 1.5 אם השבר בחוליה קרה בגיל 90. למרות הירידה בסיכון היחסי עם הגיל, הסיכון נותר מוגבר משמעותית ביחס לאנשים שלא חוו שבר מעולם.
הסיכון היחסי לשבר נוסף היה גבוה יותר בגברים לעומת נשים, והיה תלוי במיקום השבר הראשון: הסיכון היחסי לשבר נוסף בגבר לעומת אשה היה גבוה יותר לאחר שברים בחוליה (פי 1.79) בירך (פי 1.27) , בזרוע הקריבנית (פי 1.57) באמה הרחיקנית (פי 1.34), ובאתרי שלד לא עיקריים (פי 2.09).
יש לקוות שממצאים חשובים אלה יוטמעו בתחשיבים לסיכון לשברים, כגון FRAX.
2. הערך המנבא של סמנים ביוכימיים של תחלופת העצם לאחר הפסקת טיפול ממושך עם אלנדרונאט:
סמנים ביוכימיים של העצם, CTX, P1NP, אוסטיאוקלצין ופוספטאזה בסיסית ממקור עצם הם חומרים המופרשים מהשלד אל מחזור הדם, כתוצאה מתהליכי פרוק ובנייה של העצם. רמתם בדם יורדת תוך טיפול בתרופות שמטרתן להקטין את קצב פרוק העצם. אלנדרונאט היא תרופה ותיקה ונפוצה ממשפחת הביספוספונאטים אשר מקטינה את פרוק העצם, ומקובל לשאוף בעת הטיפול בה לרמת סמנים נמוכה מהממוצע בגיל צעיר. הביספוספונאטים ומתאפיינים במשך חיים ארוך בשלד, כך שגם לאחר הפסקת התרופה תיוותר עדיין השפעה טיפולית לפרק זמן ארוך. מקובל היום להפסיק טיפול אחרי כ- 5 שנים אצל אנשים ללא שברים קודמים כאשר צפיפות העצם בצוואר הירך גבוהה מ- T-score -2.5. עם זאת, תיתכן שונות רבה בין אנשים לגבי משך ההשפעה הנותרת לאחר הפסקת הטיפול, ונשאלת השאלה האם מדידת סמנים ביוכימיים של העצם תאפשר לזהות את מי שזקוק לחידוש הטיפול .
המחקר נערך בדנמרק, וגויסו אליו 124 גברים בגיל 50+ ונשים לאחר הפסקת המחזור, שנטלו טיפול סדיר עם אלנדרונאט למשך 5 שנים לפחות. (משך ממוצע 7 שנים, טווח 5-20 שנה). הגיל הממוצע היה 68 שנים. כולם צרכו סידן במידה מספקת (לפחות 800 מ"ג) ליום ו- 1500 יחידות ויטמין D. מדידות חוזרות של צפיפות עצם וסמנים ביוכימיים של העצם נערכו במשך שנתיים מהפסקת הטיפול.
נמצאה ירידה משמעותית בצפיפות העצם בירך כבר אחרי שנה מהפסקת הטיפול. כמו גם ירידה ב- TBS ( מדד המבטא את שלמות המבנה הארכיטקטוני של העצם הספוגית. ) אחרי שנתיים נצפתה ירדה משמעותית (1-3%) בצפיפות העצם בגברים ובנשים הן בירך והן בעמוד השדרה וב-TBS. השינוי הממוצע היה משמעותי ברמת הקבוצה כולה. אצל 57 משתתפים (42%) נמצאה ירידה בצפיפות העצם, במידה גדולה יותר מהשינוי המזערי המשמעותי הפרטני.
כל סמני העצם עלו לאחר שנה ושנתיים, אך נותרו בדרך כלל בתוך הטווח של נשים לפני הפסקת המחזור ולגברים צעירים. נמצא קשר מובהק בין מידת העלייה סמנים הביוכימיים כבר אחרי 3 חדשי הפסקה לבין מידת הירידה בצפיפות העצם וה-TBS אחרי שנה ואחרי שנתיים. עם זאת לא ניתן היה להגדיר ערך סף של מידת השינוי בסמני העצם שיוכל לנבא ירידה בצפיפות העצם ברמת הפרט.
למחברי המאמר יש שתי הצעות מעשיות:
א. מ לבדוק סמנים ביוכימיים של העצם אצל מטופלים לאורך זמן עם ביספוספונאטים, ולשקול את ההענות לטיפול או צורך בשינוי הטיפול אם סמני העצם אינם מדוכאים במידה מספקת.
ב. כמו לבדוק את סמני העצם 3 ו-6 חדשים לאחר הפסקת ביספוספונאט, ולשקול חידוש הטיפול ואם נצפית עלייה ברמת הסמנים מעבר לממוצע בצעירים או במידה גדולה יותר מהטעות המזערית המשמעותית.
ד"ר איריס ורד. רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא, תל השומר ובמרכז בריאות האשה, רמת אביב.