מרזים ושוברים – האם יש סיכון לשבר אחרי ניתוח בריאטרי?- Osteoporosis International איגוד האוסטיאופורוזיס הבינלאומי. סקירת מאמרים מגיליון 03.2022

 

 

מרזים ושוברים? האם יש סיכון מוגבר לשבר אחרי ניתוח לטיפול בהשמנת יתר?

בנושא זה עוסק אחד המחקרים שהתפרסמו בגיליון פברואר 2022 של הירחון Osteoporosis International. עוד בסקירת המאמרים: בדיקה גנטית להערכת סיכון לשבר בגיל מבוגר; מה הרמה המיטבית של ויטמין D לצורך הישרדות לאחר שבר ירך?  ועד כמה מתעלמים משברי חוליות במאושפזים?

 

סיכון לשבר אחרי ניתוח בריאטרי: 

לניתוח בריאטרי עלולה להיות השפעה שלילית על השלד. קיימים שני סוגים עיקריים של ניתוחים בריאטריים: ניתוחים להצרת נפח הקיבה לעומת ניתוחים בהם יוצרים מעקף  של מערכת העיכול ונגרמת  תת-ספיגה. 

מטרת המחקר הייתה להשוות את הסיכון לשברים  לאחר הניתוחים השונים בהשוואה לאנשים עם השמנת יתר שלא נותחו. לשם כך נסרקו המחקרים הרלבנטיים שפורסמו עד אוקטובר 2020. החוקרים התרשמו ממיעוט יחסי של נתונים על שברים וממיעוט משתתפים במחקרים בתחום זה. נמצאו 15 מחקרי תצפית באיכות  בינונית עד טובה, ועוד 4 מחקרים עם חשש להטיה של הנתונים. נראה שהסיכון לשבר במהלך שנתיים לאחר ניתוח היה גבוה ב- 45% בקרב מי שעברו ניתוח מעקף לעומת לא מנותחים, ואף גבוה לעומת מי שעברו ניתוח להצרת הקיבה. לעומת זאת לא נמצא סיכון מוגבר לשברים לאחר ניתוח להצרת הקיבה בהשוואה ללא מנותחים. נראה אם כך שניתוחי המעקף, אך לא ניתוחי הצרת קיבה, מגבירים את הסיכון לשברים. נדרש מחקר באיכות גבוהה יותר כדי להעריך את הסיכון הממשי לאורך זמן. 

 

בדיקה גנטית להערכת סיכון לשבר בגיל מבוגר:

שברים בגיל מבוגר קשורים בדרך כלל לשבריריות של השלד ותלויים בגורמים שונים, הן סביבתיים והן תורשתיים (גנטיים). אחד הגנים המרכזיים במשק העצם הוא הגן OPG, המקודד את יצירת המולקולה  אוסטיאופרוטגרין: גליקופרוטאין שיש לו תפקיד חשוב בפיקוח על תחלופת העצם והגנה  מפני איבוד עצם. מחקרים שונים לא העלו עד כה מסקנות ברורות לגבי ההשלכות של שינויים קלים (פולימורפיזם)  בגן OPG על הסיכון לשברים בגיל המבוגר. 

מטרת המחקר הייתה לבדוק סוגיה זו באמצעות מטה-אנליזה של המחקרים שפורסמו עד 03.2021.  החוקרים מצאו 13 מחקרים שבדקו את הקשר בין שינויים בגן זה לבין שברים. זוהה קשר מובהק בין פולימורפיזם של הגן לבין  הפחתה של 13-37%  בסיכון לשבר בנשים לאחר המנופאוזה ובאוכלוסייה מערבית של  בני 60 פלוס.  

ממצאים אלה עשויים לעזור בבניית פרופיל גנטי להערכת הסיכון לשבר. 

 

מה הרמה המיטבית של ויטמין D לצורך הישרדות לאחר שבר ירך:

ידוע כי התמותה לאחר שבר צוואר ירך גבוהה ביחס לתמותה הצפויה לפי הגיל. שעורי תמותה מוגברים נצפים כבר לאחר חודש ונותרים גבוהים גם שנים רבות אחר השבר. רמה נמוכה של ויטמין D קשורה לתמותה מוגברת מכל סיבה שהיא. רמת ויטמין D מעל 50 נמול/ל (20 נג/מל) נחשבת רמה מספקת במקרים רבים.  

מטרת המחקר הייתה לעמוד על הקשר בין רמת ויטמין D בדם לבין ההישרדות אחרי שבר צוואר ירך. לשם כך עקבו החוקרים במשך אחר קבוצה קטנה יחסית של 245 נשים (70%) וגברים  (30%) בפינלנד, אשר אושפזו עקב שבר צוואר ירך. 

רמת ויטמין D נמדדה בעת הקבלה לאישפוז וסווגה ל-4 דרגות: פחות מ-50 נמול/ל (20 נג/מל), בין 50-74 נמול/ל (20-29 נג/מל), בין 75-99 נמול/ל ( 30-49 נג/מל ומעל 100 נמול/ל (מעל 40 נג/מל). משך המעקב היה 3.2 שנים בממוצע. הגורמים שהשפיעו לטובה על ההישרדות היו גיל נמוך מ-85 שנים, מגורים במסגרת ביתית, רמת ויטמין D בטווח 50-74 נמול/ל. ולאחריה רמה 75-99 נמול/ל, מין נשי ותחלואת רקע. 

הממצא של הישרדות מיטבית עם רמת ויטמין D 50-74 נמול/ל , באזור הנמוך של הטווח התקין,  שונה ממחקרים אחרים. טווח זה נמוך מהמומלץ בדרך כלל לאחר שבר צוואר ירך ויש לבחון אותו במחקרים על קבוצות גדולות יותר.  

 

תת דיווח של שברים בחוליות: 

שברים אוסטיאופורוטיים בחוליות קשורים בסיכון מוגבר לשברים נוספים ולתמותה, והם יכולים להיות הביטוי הקליני הראשון של אוסטיאופורוזיס. מטרת המחקר הייתה  לבחון הימצאות של שברי חוליות בבדיקות CT "מזדמנות" (בדיקות שנערכו מסיבות רפואיות שונות)  בעת אישפוז, ולזהות גורמי סיכון לשברים לפי התיק הרפואי. לשם כך נסרקו הנתונים של כל המאושפזים בני 45 לפחות, במרכז רפואי אחד במינכן, שהיו להם אשפוזים במהלך 5 שנים שקדמו לתקופת המחקר (בין השנים  2008-2017) ושעברו בדיקות CT  של החזה, הבטן או האגן עם הדגמה של עמוד השדרה הגבי והמתני. 

נכללו במחקר 228 נשים ו-490 גברים, בגיל ממוצע 69.3 שנים. שברים בעמוד השדרה אותרו על ידי החוקרים ב-30.5% מהנבדקים: 32.5% מהגברים ו-26.3% מהנשים (ללא הבדל מובהק סטטיסטית בין נשים לגברים). לא נכללו מקרים עם שברים חבלתיים או מיאלומה נפוצה. הסתבר שהגיליונות הרפואיים לא כללו מידע על בריאות העצם ב-90% מהנבדקים. פענוח בדיקת ה-CT במהלך האישפוז כלל איזכור של שברים בחוליות רק ב-24.7% מהמקרים. 

ממחקר זה עולה כי שברים בחוליות נמצאו בשיעור גבוה, כמעט בשליש ממאושפזים מבוגרים  שעברו בדיקות CT של הגוף מסבות שונות,  ורק ברבע מהם תועד ממצא זה בגיליון הרפואי. 

ניתן לשפר את הטיפול באוסטיאופורוזיס אם תינתן תשומת לב מספקת לשברים המאובחנים בבדיקות CT   "מזדמנות".  

 

מאת: ד"ר איריס ורד. רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא,  תל השומר ובמרכז בריאות האישה, רמת אביב.