שבר שני – הסיכון שמתעלמים ממנו במחיר יקר

 

אנשים ששברו חוליה או את צוואר הירך נמצאים בסיכון גבוה ביותר לשבר שני, אך "נופלים בין הכסאות": בשל חוסר תיאום בין הגורמים הרפואיים השונים הם אינם זוכים לטיפול שימנע את השבר השני.

 

אנשים מבוגרים שסבלו משבר ניצבים בפני סיכון חמור (אם כי בר מניעה) לשבר נוסף תוך שנתיים. הדבר נכון במיוחד עבור בני 65 ויותר שסבלו משבר צוואר הירך או שבר חוליה בעמוד השדרה.  

 

שלא כמו ברק, שכמעט ואינו מכה פעמיים באותו המקום, "האנשים עם הסיכון הגבוה ביותר לשבר שני הם אלה שכבר סבלו משבר אחד" , כך אמרה דר' אתל סייריס,  אנדוקרינולוגית ומנהלת המרכז לאוסטיאופורוזיס ע"ש טוני סטבילה במרכז הרפואי של אוניברסיטת קולומביה, ניו יורק. 

 

השבר השני עלול לגרום לנכות מגבילה ולאובדן קבוע של היכולת לחיים עצמאיים. אחד מכל חמישה אנשים נפטר תוך שנה לאחר ניתוח לתיקון שבר ירך. עם זאת, מי שנמצאים בסיכון לשבר חוזר "נופלים בין הכסאות" לעתים קרובות. מעטים מדי מופנים לאחר ההחלמה מהשבר לטיפול שיכול למנוע שבר נוסף, עלויות גבוהות, נכות ולעתים אף תמותה.

לא החולים ולא רופאיהם מבינים שקשישים שנפלו וסבלו משבר ירך, או הרימו משא כבד וסבלו משבר בחוליה, שבר שלא כתוצאה מחבלה חמורה כמו תאונת דרכים, זקוקים לטיפול שיפחית את הסיכון שלהם לשברים חוזרים. קשישים שסבלו משברים כאלה מוגדרים כחולי אוסטיאופורוזיס והם בסיכון גבוה לשברים נוספים גם אם בבדיקת צפיפות עצם שנערכת להם נמצאים ערכים לא נמוכים.

 

"ננעלנו כל כך בקונצפט של צפיפות העצם עד שאנו מזניחים את העובדה שהשבר הוא בעצם הגדרת המחלה" אמר דר' סונדיפ קוסלה, אנדוקרינולוג בקליניקת מאיו ברו'צסטר מינסוטה. במחקר מ-2015 נסקרו כשני מיליון אנשים שאושפזו לאחר שבר, ונמצא ש-307,000 מהם סבלו משבר נוסף תוך שנתיים-שלוש עם עלות נוספת של 3.6 מיליארד דולר. רק 9% עברו למרות זאת בדיקה במהלך 6 החדשים הראשונים לאחר השבר והוצע להם במידת הצורך טיפול מתאים שיכול היה למנוע לפחות 20% מהמקרים של  שבר שני,  ולחסוך יותר ממיליארד דולר, שלא לדבר על מניעת כאב וסבל רב עקב השבר. 

 

"לא אומרים למטופל : שברת את הירך, יש לך אוסטיאופורוזיס וצריך לטפל בזה" התריעה דר' סייריס. "הבעיה היא שמי שמתקנים את השבר, האורתופדים שתפקידם לאושש את המטופל ולהחזירו לעמוד על רגליו, אינם האנשים שיכולים למנוע את השבר הבא. אין מי שיחבר את הנקודות בין האורתופדים המנתחים המעולים לכשעצמם, לבין השרות הרפואי שיכול להמליץ על טיפול תרופתי מונע". 

 

דר' סייריס מנתה 3 אמצעים חיוניים שאינם ננקטים די הצורך:

1. יש לוודא רמות מספקות של סידן וויטמין D בדם, "חוסר שלהם מעודד תהליכים מזיקים לעצם". 

2. יש להמליץ על תרופות שיכולות לחזק עת העצם ולהקטין את הסכנה לשבר בעת נפילה מגובה עמידה, או הרמת משא כבד או אפילו שינוי תנוחה לא מוצלח בעת שכיבה במיטה. 

3. יש למנוע נפילות באמצעים שונים כגון תרגול לחיזוק שרירים לשם שיפור היציבה, שווי המשקל והתנועתיות, כמו גם סילוק מכשולים מהבית ומסביבתו.

 

לכל הפחות, אומרים המומחים, יש להפנות לפיזיותרפיה מתאימה כל מי שסבל משבר ירך או חוליה, לצורך יעוץ והתאמת תרגילים למניעת נפילות ושברים נוספים. 

 

קבוצה גדולה של מומחים מתחומים שונים כונסה בשנה שעברה על ידי הארגון האמריקאי לחקר העצם והמינרלים ופרסמה מסמך קונצנזוס עם המלצות לקלינאים לשם מניעת שבר שני במבוגרים מגיל 65 שסבלו משבר ירך או חוליה. לדעת המומחים "אלה האנשים שבהם התועלת מטיפול עולה כמעט תמיד על נזק אפשרי". 

 

דר' קוסלה, שהיה חבר בכוח המשימה החשוב הזה, אמר כי הנתק הנוכחי "מתמיה ביותר. במחלות מסוימות אנחנו עושים הכל כדי למנוע את האירוע הבא. אם מטופל מגיע עם התקף לב זה יחשב להזנחה פושעת אם לא יומלץ לו על תכנית מניעה כוללת, אבל המאמץ למניעת שבר שני עלוב ביותר. רוב המטופלים המאושפזים לאחר שבר עוזבים את בית החולים ללא,תכנית מניעה". 

 

בארצות אחרות, וגם בחלק מתכניות הביטוח הרפואי בארה"ב, כולל מערכת קייזר פרמננטה בקליפורניה, קיימים שרותי תיאום להבטחת מעקב לאחר שבר. 

 

אירגון האוסטיאופורוזיס הבינלאומי השיק ב-2013 תכנית בשם "ללכוד את השבר, capture the fracture", שמטרתה להבטיח הערכה הולמת והתערבות טיפולית לכל מי שסבל משבר לא-חבלתי במטרה להקטין סיכון לשבר בעתיד. אמצעים מסוג זה אינם נפוצים בארצות הברית, שם קיים מכשול קשה להקמת שרותי תיאום בהעדר מנגנון שיבטיח תשלום לגורם המתאם בין האורתופד המנתח לבין הרופא המטפל. הביטוח הרפואי הפדרלי Medicaid אינו מכסה את עלות המתאמים, אמרה דר' סייריס, "ולכן אין תמריץ להעביר אדם לאחר שבר לטיפול רפואי. רופאי משפחה רבים אינם יודעים אפילו שהמטופל שלהם שבר את הירך". 

 

לאור העליות האסטרונומית של שברי ירך לתכנית הביטוח, דר' קוסלה מגדיר  את הכשל במימון שרותי התיאום למניעת שבר שני כחיסכון שאינו במקומו, וכזה ששכרו יוצא בהפסדו. (זו רק אחת מהמגבלות הבעייתיות של תכנית הביטוח הבריאות הפדרלית. כך למשל התכנית אינה מממנת מכשירי שמיעה, שהעדרם  מעלה את הסיכון לדמנציה, נפילות ובעיות רפואיות נוספות הגוררות אחריהן עלויות טיפול יקרות).  

 

בין 13 ההמלצות של כוח המשימה נמנים גם אמצעים לא-תרופתיים: הימנעות מעישון, צמצום צריכת אלכוהול ל-2 משקאות ליום לגבר ומשקה אחד לאשה, והקפדה על פעילות גופנית סדירה לפחות 3 פעמים בשבוע, כולל פעילות נושאת משקל, חיזוק שרירים ותרגילים לשיפור יציבה ושווי משקל. 

 

דר' קוסלה ציין כי מטופלים רבים הופחדו שלא לצורך על ידי תשומת הלב הבלתי-מידתית שניתנה לסיבוכים הנדירים של שברים –בלתי טיפוסיים ונזק לעצם הלסת כתוצאה מתרופות הניתנות לשימור חוזק העצם. "כאשר התרופות ניתנות באופן הנכון, לפרק זמן של 3-5 שנים, ולאחר מכן הפסקה זמנית, תוך תשומת לב לתסמינים כגון כאב ירך או שיניים, התועלת מהטיפול עולה בהרבה על הסיכון". 

 

מאת ג'יין ברודי

(פורסם ב"ניו יורק טיימס" ב-09 בנובמבר 2020)

 

ג'יין ברודי היא כתבת הבריאות של הניו-יורק טיימס מ-1976. כתבה יותר מתריסר ספרים בתחום התזונה. 

 

הביאה ותירגמה: ד"ר איריס ורד, אנדוקרינולוגית בכירה במכון האנדוקריני בשיבא. חברת הוועד המנהל של עיל"א