מחקר חדש בדק אם יש עליה בתמותה אחרי שברים בעצם הזרוע, כפי שהוכח בשברי צוואר ירך
מחקר זה התפרסם בגיליון פברואר של הירחון Osteoporosis International. עוד בגיליון: איך להפסיק באופן בטוח טיפול עם דנוסומאב* בגברים עם סרטן הערמונית? מה המשמעות של רמה נמוכה של האנזים פוטפסטאזה בסיסית בבדיקת דם? האם שבר של הזרוע כרוך בסיכון לתמותה? האם ביספוספונאטים** מגנים מפני סוכרת?
___________________________________________________
*דנוסומאב – שם מסחרי פרוליה
** ביספוספונאטים- שמות מסחריים: פוסאלאן, פוסבאנס, בינוסטו, אלנדרונאט, מקסיבון, אקטונל, ריבון, ריזדרונאט, אקלסטה, זולדרונאט
הפסקת דנוסומאב בגברים עם סרטן הערמונית:
גברים הלוקים סרטן הערמונית מקבלים לעתים קרובות טיפול אנטי-אנדרוגני שמטרתו להפחית את רמת הורמון הטסטוסטרון. טיפול זה עלול לגרום לאבדן מסת עצם ומקובל לכן לשלב אותו עם תכשיר נוגד פרוק עצם כגון ביספוספונאטים מוסגים שונים או דנוסומאב 60 מ"ג כל 6 חדשים. ידוע כי בהפסקת דנוסומאב מתרחש איבוד מהיר של עצם וגובר הסיכון לשברים בחוליות. עם זאת לא היה ברור האם תהליך זה קורה באופן דומה גם בגברים לאחר הפסקת טיפול אנטי-אנדרוגני, ולא היה ידוע אם הם עשויים להיות מוגנים במידה מסוימת מאבדן העצם. מטרת המחקר הייתה לבחון מה קורה לצפיפות העצם בעקבות הפסקת דנוסומאב בגברים עם סרטן ערמונית ללא גרורות, אשר הפסיקו את הטיפול האנטי-אנדרוגני.
המחקר היה רטרוספקטיבי: החוקרים בחנו את הרישומים הרפואיים של נבדקים שהופנו מהמחלקה האורולוגית אל המחלקה האנדוקרינית באוניברסיטת ארהוס בדנמרק, בין 06.20185 ל-06.2021. התאריך לא ברור.. צפיפות העצם נבדקה תוך 6 חדשים מהמנה האחרונה של דנוסומאב. בדיקה שניה נערכה בדרך כלל 12 חדשים לאחר הבדיקה הראשונה. למי שנמצאה צפיפות העצם בעמוד השדרה המתני או בירך בבדיקה הראשונה בגובה סטיית תקן אחרת מתחת לממוצע בצעירים או פחות מזה קיבל עירוי של זולדרונאט 5 מ"ג, 6 חדשים לאחר זריקה אחרונה של דנוסומאב.
המחקר כלל 50 נבדקים עם סרטן ערמונית ללא גרורות. משך הטיפול האנטי-אנדרוגני היה 3 שנים בממוצע, ומשך הטיפול עם דנוסומאב היה 5 שנים בממוצע (הטיפול נמשך כל עוד רמות הטסטוסטרון היו נמוכות מהטווח התקין לגיל). תשעה מבין הנבדקים טופלו עם זולדרונאט וצפיפות העצם בעמוד השדרה המתני ובצוואר הירך השתמרה אצלם במהלך מעקב ממוצע של 16 חדשים. אצל שאר הנבדקים הייתה ירידה משמעותית בצפיפות העצם: 4.9% בממוצע בעמוד השדרה ו-2.4% בממוצע בצוואר הירך. נבדק אחד מאלו שלא טופלו עם זולדרונאט סבל משברים מרובים בחוליות 9 חדשים לאחר הזריקה האחרונה של דנוסומאב.
מסקנת החוקרים היא כי לגברים עם סרטן ערמונית לא-גרורתי שקיבלו טיפול אנטי-אנדרוני במשך 3 שנים בממוצע וטיפול עם דנוסומאב במשך 5 שנים בממוצע הייתה צפיפות עצם בטווח התקין או האוסטיאופני. הפסקת דנוסומאב גרמה לאבדן מסת עצם בשעור של 2-5% וטפול עם זולדרונאט מונע את אבדן העצם בגברים עם אוסטיאופניה.
המלצת האיגוד הארופאי לרקמות קשות ECTS היא לערוך בדיקת צפיפות עצם תוך 6 חדשים מהמנה האחרונה של דנוסומאב ולטפל עם עירוי זולדרונאט .
רמה נמוכה של פוטפסטאזה בסיסית בדם כסימן מוביל של מחלת ההיפופוספטאזיה.
היפופוספטאזיה היא מחלה תורשתית הקשורה להפרעה בהשקעת מלחי סידן וזרחן (מינראליזציה) בשלד עקב פעילות בלתי מספקת של האנזים פוספאטזה בסיסית (alkaline phosphatase ). במחלה זו נגרמת רככת בגיל הילדות והצמיחה, ואוסטיאומלציה (להבדיל מאוסטיאופורוזיס) במבוגרים. הן אוסטיאומלציה והן אוסטיאופורוזיס גורמים לשבריריות מוגברת של השלד, אם כי שברי מאמץ ושברים בלתי טיפוסיים אופיינים יותר לאוסטיאומלציה. הטיפול הקלאסי לאוסטיאופורוזיס בתרופות המעכבות פרוק עצם עלול להיות בלתי מתאים לאוסטיאומלציה. ניתן להימנע מאיבחון שגוי ומטיפול לא הולם על ידי תשומת לב לרמת האנזים פוספאטזה בסיסית, נתון זמין בבדיקת דם שגרתית.
מטרת המחקר הייתה לבדוק את שכיחות הממצא של פוספטאזה בסיסית נמוכה (פחות מ-30 יחידות/ ליטר) בקרב מטופלים במרפאת אוסטיאופורוזיס הקשורה לבית חולים במלבורן, אוסטרליה, בקרב מאושפזים ואצל מי שסבלו משבר בלתי טיפוסי בירך.
נבדקו 1839 גברים ונשים שטופלו במרפאה בין השנים 2012-2020. רמה נמוכה של פוספטאזה בסיסית לפחות פעם אחת נמצאה אצל 9% מהמטופלים במרפאה (168 נבדקים), רמה נמוכה בשתי בדיקות לפחות בחדשים שונים של השנה נמצאה אצל 50 (2.7% ) ואצל 7 נבדקים (0.7%) הייתה רמה נמוכה ועיקבית לאורך זמן, כמו כן נמצאה רמה נמוכה בקרב 0.6% מהמאושפזים באותו בית חולים, ואצל 2 מתוך 22 אנשים שסבלו משבר בלתי טיפוסי בירך.
היפופוספטאזיה אובחנה בבדיקה גנטית אצל 5 נבדקים, ( 3% מבין המטופלים שנמדדה אצלם רמה נמוכה של פוספטאזה בסיסית.) . לכולם הייתה רמה מוגברת של ויטמין B6 – סמן ביוכימי נוסף של מחלה זו. ל-4 מהם הייתה רמת פוספטאזה בסיסית נמוכה ועיקבית לאורך זמן . השכיחות של היפופוספטאזיה בקרב הנבדקים במרפאת אוסטיאופורוזיס הייתה אם כך 0.3%.
החוקרים הסיקו שרמה נמוכה של פוספטאזה בסיסית בבדיקת דם אצל מטופלים במרפאת אוסטיאופורוזיס היא נתון קל להשגה, שיכול להיות סמן למחלת ההיפופוספאטזיה . מחלה זו נבדלת ממחלת האוסטיאופורוזיס וחשוב לאבחן אותה כדי להימנע מטיפול לא מתאים.
תמותה לאחר שבר של הזרוע:
שברים בחלק הקריבני של הזרוע (סמוך לכתף) שכיחים לאחר העשור השישי לחיים. בעוד שידוע כי שברים בחלק הקריבני של הירך (סמוך לאגן) כרוכים בסיכון מוגבר לתמותה, הרי שהמידע על תמותה לאחר שבר של הזרוע לוקה בחסר.
במחקר הנוכחי מתבסס על מאגר המאושפזים בשוודיה. וממנו הופקו נתונים על כל מי שאושפז עקב שבר קריבני בזרוע החל מגיל 18, בתקופה שבין 2001-2016. הנתונים הוצלבו עם מאגר רישום התמותה. התמותה לאחר שבר בזרוע הושוותה לתמותה בקרב אוכלוסייה מותאמת גיל ומגדר.
המחקר הקיף 147,692 גברים ונשים בגיל ממוצע 69. (טווח 18-111 בטוח ש-111 ?שנים). רובם (86%) טופלו ללא ניתוח. מספר הנשים עם שבר זה היה פי 3 ממספר הגברים.
שעורי התמותה לאחר השבר היו 2.2% אחרי חודש, 4.1% לאחר 3 חדשים, 8.5% לאחר 12 חדשים ו-24% לאחר 48 חדשים. התמותה לאחר השבר הייתה פי 3.9 בכלל אוכלוסיית המחקר, אבל שעורי התמותה היו גבוהים יחסית בגיל הצעיר: פי 5.4 בגיל 18-39 לעומת כלל האוכלוסייה, פי 3.9 בגיל 40-64, פי 1.8 בגיל 65-79 ופי 1.2 מגיל 80.
מסקנת החוקרים היא כי שעור התמותה לאחר שבר קריבני של הזרוע מוגבר כמעט פי 4 לעומת האוכלוסייה הכללית, ויש לתת את הדעת על הטיפול הנכון בקבוצות הגיל השונות.
האם טיפול עם ביספוספונאטים מגן מפני סוכרת?
מתוצאות מחקרים קודמים נראה היה שטיפול עם ביספוספונאטים עשוי לשפר את איזון משק הסוכר. מטרת המחקר הנוכחי הייתה להעריך את השפעת הטיפול עם ביספוספונאטים על איזון רמת הסוכר בדם ועל הסיכון לפתח סוכרת. החוקרים סקרו את כל הספרות הרפואית הרלבנטית שפורסמה בתחום זה עד פברואר 2022 ואיתרו את כל המחקרים הקליניים והתצפיתיים שהשוו את רמת הסוכר בדם בצום ואת רמת ההמוגלובין המסוכרר (HbA1c) עם טפול בביספוספונאטים ובלעדיו. שני סוקרים בלתי תלויים בחנו את החומר והעריכו את הממצאים. נכללו באנליזה לבסוף שבעה מחקרים שכללו למעלה ממיליון אנשים (1,233,844) שבחנו את הופעת סוכרת חדשה, מהם היו 5 מחקרי תצפית ואנליזה מאוחרת של שני מחקרים קליניים מבוקרים.
טיפול עם ביספוספונאטים היה כרוך בסיכון מופחת במידה משמעותית לסוכרת, פחות 23% בממוצע בהשוואה ללא-מטופלים בכלל אוכלוסיית המחקר, עם זאת: בשני המחקרים הקליניים המבוקרים הפחתת הסיכון לא הייתה מובהקת.
כמו כן נסקרו 3 מחקרים שכללו 4906 אנשים עם מידע על רמת הסוכר בדם בצום, ומחקר אחד על 60 אנשים עם בדיקת ההמוגלובין המסוכרר. נמצא קשר לא מובהק בין ביספוספונאטים לבין רמות נמוכות יותר של סוכר והמוגלובין מסוכרר.
החוקרים הסיקו כי טיפול עם ביספוספונאטים עשוי להקטין את הסיכון לסוכרת, אך עקב השונות בין המחקרים וממצאים לא עקביים בין מחקרי התצפית לבין האנליזה המאוחרת של המחקרים הקליניים לא ניתן להסיק מסקנה חד משמעית ונדרש מחקר נוסף כדי לענות על השאלה.
מאת: ד"ר איריס ורד. רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא, תל השומר ובמרכז בריאות האשה, רמת אביב.