מחקר שנערך בקנדה ומימצאיו מתפרסמים בירחון Osteoporosis International של חודש מרץ, מצא כי הסיכון לשברים מסוגים שונים היה נמוך יחסית באנשים ללא נפילות כלל, והסיכון היחסי הלך ועלה ככל שמספר הנפילות החוזרות המדווחות היה גבוה יותר. על סמך מימצאים אלה, החוקרים מציעים לכלול את הנתון של מספר הנפילות בתחשיב לחישוב הסיכון לשבר.
עוד בגיליון זה: היפרפרתירואידיזם ראשוני וסיכון לשברים, מהם גורמי הסיכון לשברים מרובים? איזה תרופות ממשפחת בביספוספונאטים יכולות להועיל למניעת איבוד עצם לאחר הפסקת טפול עם דנוסומאב?
איך משפיע מספר הנפילות בשנה האחרונה על הסיכון לשבר?
הסטוריה של נפילות קשורה בסיכון מוגבר לשברים אוסטיאופורוטיים, אך נתון זה לא נכלל עד כה בתחשיב FRAX (נוסחה מקובלת של ארגון האוסטיאופורוזיס הבינלאומי וארגון הבריאות העולמי לחישוב הסיכון לשבר על סמך גיל, צפיפות עצם בצוואר הירך ומספר גורמי סיכון קליניים: גיל, מגדר, גבוה משקל, שבר קודם, שבר ירך להורה, עישון, צריכת אלכוהול מופרזת, דלקת מפרקים וגורמי אוסטיאופורוזיס מישנית). מטרת המחקר הייתה לבחון את השפעת מספר הנפילות על הסיכון לשבר לפי נוסחה זו.
החוקרים זיהו 21,116 נשים וגברים בגיל בני 40 לפחות, (גיל ממוצע 65.7 שנים) מתוך אוכלוסיית מניטובה בקנדה, אשר עברו בדיקת צפיפות עצם בין 09.2012-03.2018, ומילאו שאלון על נפילות במהלך השנה האחרונה לפני בדיקת צפיפות העצם. מתוך מאגר נתוני בריאות של המחוז נאספו נתונים לצורך חישוב סיכון לשברים על פי FRAX, והתקבלו הדיווחים על שברים בירך בפרט ושברים אוסטיאופורוטיים עיקריים בכלל ונתוני התמותה עד 03.2018.
נפילה אחת לפחות במהלך השנה שקדמה לבדיקת צפיפות העצם דווחה על ידי 23% מהמשתפים.
בהשוואה למספר הנפילות הממוצע של כלל המשתתפים: הסיכון לשברים מסוגים שונים ולתמותה היה נמוך יחסית באנשים ללא נפילות כלל, והסיכון היחסי הלך ועלה ככל שמספר הנפילות המדווחות היה גבוה יותר.
החוקרים מציעים נוסחת תיקון פשוטה: להכפיל את הסיכון המתקבל מתחשיב FRAX במקדם התלוי במספר הנפילות בשנה האחרונה:
ממצאים אלה יאפשרו לעדכן את חישובי הסיכון בנוסחת FRAX לפי מספר הנפילות הקודמות.
היפרפרתירואידיזם ראשוני וסיכון לשברים:
בלוטות הפרתירואיד מווסתות את משק הסידן בגופנו, פעילות יתר של הפרתירואיד (היפרפרתירואידיזם) יכולה להיות תגובתית, מישנית למצבים בהם יש חשש לירידה ברמת הסידן בדם, או מצב ראשוני, PHPT, שבו תיתכן רמה גבוהה של סידן בדם ובשתן ואיבוד עצם. הטיפול האפשרי למצבי היפרפרתירואידיזם ראשוני , הוא ניתוח להסרת הבלוטה הפעילה ביתר, אך לא כל מקרה נזקק לניתוח או מופנה אליו. יש קשר בין PHPT לבין סיכון מוגבר לשברים ולתמותה אך לא ידוע אם הסיכון לשברים במצב זה מושפע רק מהירידה בצפיפות העצם. ואין מידע מספיק על השפעת הסיכון לתמותה על חישוב הסיכון לשבר.
מטרת המחקר הייתה לבדוק האם PHPT משפיע על הסיכון לשברים אוסטיאופורוטיים חשובים בכלל (חולית, ירך, אמה וזרוע) ועל הסיכון לשבר ירך בפרט, האם סיכון זה תלוי בצפיפות העצם באופן שונה מאשר באוכלוסייה הרגילה, והאם הסיכון לשבר ב- PHPT מושפע מהסיכון לתמותה.
החוקרים נעזרו בבסיס נתוני הבריאות הלאומי מדנמרק שכלל נתונים על שברי ירך, שברים אוסטיאופורוטיים עיקריים, צפיפות עצם, תמותה, וניתוחי פרתירואיד. חומרת ה- PHPT נקבעה לפי רמות הסידן בדם ורמת הורמון הפרתירואיד.
החוקרים זיהו 6884 מקרים עם PHPT מוכח, אשר אובחנו בין 1997-2015, לכל מקרה הותאמו עד 10 אנשים ללא מחלת פרתירואיד, כך שאוכלוסיית הביקורת כללה 68,665 מקרים, מקבילים בגיל ובמיגדר. המעקב אחר שברים נעשה במקרים שלא נותחו, או עד מועד הניתוח. (כלומר: המחקר לא בחן את השפעת הניתוח להפחתת הסיכון לשברים.)
הסיכון לשברים היה גבוה יותר בחולי PHPT בכל קבוצת גיל. הסיכון לשבר ירך היה גבוה ב-48%, הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי עיקרי היה גבוה ב-36%, לעומת קבוצת הביקורת. הן בגברים והן בנשים. הסיכון לתמותה היה גבוה ב-52% לעומת קבוצת הביקורת עם רושם לסיכון גבוה יותר בנשים. הקשר בין צפיפות העצם לבין הסיכון לשברים היה דומה בקרב קבוצת חולי ה- PHPT וקבוצת הביקורת. באופן פרדוקסלי הסיכון היחסי לשבר היה ביחס הפוך לחומרת מחלת הפרתירואיד, עקב העלייה בתמותה.
החוקרים מסיקים שקיים סיכון מוגבר לשברים ב-PHPT באופן שאינו תלוי בחומרת המחלה. הסיכון המוגבר לשבר עשוי לגרום להרחבת ההתוויות לניתוח גם למצבים של PHPT בדרגה קלה.
גורמי סיכון לשברים מרובים:
שבר קודם הוא גורם סיכון לשברים נוספים. כמחצית מהשברים השניים קורים תוך שנתיים מהשבר הראשון ויש חשיבות לכן לאפיין את המועמדים לשבר נוסף לאחר שבר קודם. מטרת המחקר הפרוספקטיבי שנערך בבלגיה הייתה לזהות גורמי סיכון קליניים שיכולים לנבא מספר רב של שברים באותו אדם.
לשם כך נאספו נתונים על 3560 נשים לאחר הפסקת המחזור, שגויסו בין 2007-2013 למחקר FRISBEE. גורמי סיכון ונתונים על הארעות שברים נאספו מדי שנה. נערכה השוואה בין נשים שלא סבלו מאף שבר בתקופת מחקר, לבין כאלו שסבלו משבר אחד, או שברים מרובים (שני שברים לפחות).
משך המעקב הממוצע היה 9.1 שנים, ובמהלכו סבלו 261 נשים משברים מרובים, (146 מבין השברים בקבוצה זו היו שברים אוסטיאופורטיים עיקריים , כלומר שברי חוליות, ירך, אמה או זרוע), 628 נשים סבלו משבר אחד (435 מבין השברים בקבוצה זו היו שברים אוסטיאופרוטיים עיקריים) ו-2674 לא סבלו מאף שבר.
גורמי הסיכון לשבר יחיד כלשהו היו : גיל, נפילות וצפיפות העצם בירך.
גורמי הסיכון לשבר אוסטיאפורוטי עיקרי יחיד היו גיל, שבר בעבר, וצפיפות העצם בירך ובעמוד השדרה.
גורמי הסיכון לשברים אוסטיאופורוטיים עיקריים מרובים היו גיל, שבר בעבר, שבר ירך להורה, צפיפות העצם בירך ודלקת מפרקים שגרונתית.
גורמי הסיכון לשברים מרובים בכל אתרי בשלד היו גיל, שבר בעבר, נפילות, צפיפות עצם בירך, צפיפות בירך ובעמוד השדרה ודלקת מפרקים שגרונית (ראומטואיד ארתריטיס).
החוקרים מסיקים שרבוי גורמי סיכון מנבא סיכון מוגבר לשברים מרובים לעומת שבר יחיד.
מניעת איבוד עצם לאחר הפסקת דנוסומאב
דנוסומאב (שם מסחרי פרוליה) הוא תכשיר הניתן בזריקה כל 6 חדשים למניעת איבוד עצם. תהליך איבוד העצם מתחדש בקצב מוגבר לאחר הפסקת התרופה ועלול לסכן את המטופל בשברים מרובים בחוליות. מטרת המחקר הייתה להשוות את קצב השינוי בצפיפות העצם במטופלים שהפסיקו את הטיפול ולא קיבלו אף תכשיר אחר לבין אלו שהחלו טפול באחת התרופות ממשפחת הביספוספונאטים: ריזדרונאט (שמות מסחריים אקטונל, ריבון), אלנדרונאט (שמות מסחריים פוסאלאן, מקסיבון), או זולדרונאט (שם מסחרי אקלסטה).
במחקר רטרוספקטיבי נאספו נתונים על 121 מטופלים ממרפאת אוסטיאופורוזיס בניו יורק, אשר קיבלו לפחות 2 זריקות דנוסומאב והפסיקו את התרופה בין 01.2016 ל- 12.2020. למרות ההמלצות לקבל טיפול אחר למניעת איבוד עצם, 33 מביניהם נותרו ללא טיפול. שאר 88 המשתתפים החלו באחד מהביספוספונאטים לפי שיקול הרופא המטפל: 22 טופלו עם ריזדרונאט 35 מ"ג פעם בשבוע, 34 טופלו עם אלנדרונאט 70 מ"ג פעם בשבוע, ו- 32 קיבלו ערוי אחד של זולדרונאט 5 מ"ג. הטיפולים ניתנו כ-6 חדשים לאחר הזריקה האחרונה של דנוסומאב, כולם קיבלו סידן וויטמין D. צפיפות העצם נבדקה 12 חדשים לאחר התחלת ביספוספונאט, או 15 חדשים לאחר זריקת דנוסומאב אחרונה אצל אלה שלא קיבלו טפול אחר.
הגיל הממוצע של המשתתפים היה 71.2 שנים, 112 נשים ו- 9 גברים. צפיפות העצם ירדה במידה משמעתית ודומה בקבוצה שלא נטלה טפול המשכי ובקבוצה שטופלה עם ריזדרונאט.
בקבוצות שטופלו עם אלנדרונאט או זדולרונאט הייתה ירידה מתונה יותר בצפיפות העצם בעמוד השדרה ובירך, ללא הבדל משמעותי בין שתי התרופות.
שבע נשים סבלו משברים בחוליות לאחר הפסקת דנוסומאב: 5 נשים שלא קיבלו טפול המשכי- 4 מהן סבלו משברים מרובים בחוליות. אשה אחת שטופלה עם אלנדרונאט ואחת שטופלה עם זולדרונאט סבלו כל אחת משבר בחוליה בודדת.
החוקרים מסיקים שטפול עם אלנדרונאט או זולדרונאט, אך לא עם ריזדרונאט יכול למתן את קצב איבוד העצם לאחר הפסקת דנוסומאב אך יש לאשר את התוצאות במחקר פרוספקטיבי.
מאת: ד"ר איריס ורד. רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא, תל השומר ובמרכז בריאות האשה, רמת אביב.