מחקר שנערך בטיוואן מצא בקרב אנשים עם אוסטיאופורוזיס סיכון מוגבר ומובהק של פי 1.34 לפתח AMD – ניוון רשתית תלוי-גיל – שהוא הסיבה המובילה לאבדן ראייה אחרי גיל 50 במדינות מפותחות. המחקר התפרסם בגיליון אפריל של הירחון International Osteoporosis
מחקרים נוספים שהתפרסמו בגיליון זה: האם יש קשר בין צריכת קרוטן בתזונה לבין אוסטיאופורוזיס? איך למנוע איבוד עצם מישני לטפול אנדוקריני בסרטן שד? האם יש סיכון מוגבר לשברים לאחר טפול אימונולוגי בסרטן? מה הקשר בין הפרשת הסידן בשתן לבריאות?
בתא-קרוטן ובריאות העצם:
בתא-קרוטן הינו פיגמנט טבעי נוגד חימצון שנמצא בדרך כלל בפירות ובירקות צהובים, כתומים וירוקים-כהים, והוא המקור העיקרי בתזונה ליצירת ויטמין A. בתנאי מעבדה נמצא שבתא-קרוטן מעודד עידוד התמיינות תאי אב במיח העצם לתאים בוני עצם, אך בעבודות קליניות שונות לא נמצאה קשר חד משמעי בין צריכת בתא-קרוטן לבין הגנה מאוסטיאופורוזיס.
מטרת העבודה הנוכחית הייתה להגדיר באופן כמותי את הקשר בין בתא-קרוטן לבין הסיכון לאוסטיאופורוזיס. המחברים ערכו סקירה מקפת של הספרות הרפואית כדי לאתר את כל התצפיות הקליניות שעסקו בנושא ולערוך עליהם מטה-אנליזה.
מתוך 2070 מחקרים נמצאו לבסוף 15 מחקרים ראויים לאנליזה: 3 מחקרי עוקבה, 3 מחקרי חתך ו-3 מחקרי מקרה-ביקורת, עם 175,378 משתתפים, בגיל 34-83, מרביתם נשים. מספר המשתתפים בכל אחד מהמחקרים נע בין 40 ל- 72,337, צריכת בתא-קרוטן חושבה לפי שאלוני תזונה ולפי רמתו הדם. המדדים להשפעה היו צפיפות העצם, אבחנה של אוסטיאופורוזיס והסיכון לשבר.
נמצא שאנשים עם צפיפות עצם תקינה צרכו יותר בתא-קרוטן מאשר אלה עם אוסטיאופורוזיס אך בניתוח של כל 15 המחקרים לא נמצא קשר משמעותי בין צריכת בתא-קרוטן לאוסטיאופורוזיס.
בניתוח של 4 מחקרים שהתייחסו לנשים בלבד ו-4 מחקרים שהתייחסו לגברים בלבד נמצא קשר הפוך בין צריכת בתא-קרוטן לבין הסיכון לשבר.
נערך גם ניתוח של התוצאות לפי אזור גיאוגרפי: 2 מחקרים נערכו בארצות מערביות (דנמרק, בריטניה, איטליה, ארצות הברית ואוסטרליה) ו-6 בסין. צריכת בתא קרוטן הייתה קשורה בסיכון מופחת לשבר בסין, אך לא נמצא קשר כזה באנשים ממוצא מערבי.
המחברים מסיקים כי צריכה גבוהה של בתא-קרוטן יכולה להיות בעלת השפעה חיובית על בריאות העצם ולהגן מפני אוסטיאופורוזיס ושברים בקרב גברים ונשים ממוצא אסיאתי, אך לא נמצאה עדות להשפעה מיטיבה כזו על אוכלוסייה מערבית.
מניעת איבוד עצם מישני לטפול אנדוקריני בסרטן שד:
טפול בתרופות נוגדות האנזים ארומטאזה גורם לירידה ביצור הורמון האסטרוגן והוא חלק חשוב בטיפול בנשים עם סרטן שד נושא קולטני אסטרוגן. איבוד עצם הוא אחת מתופעות הלוואי השכיחות של טפול זה. קצב איבוד העצם בנשים המטופלות במעכבי ארומטאזה גבוה פי 2-4 מקצב איבוד העצם בנשים בריאות לאחר המנופאוזה, מה שמעמיד אותן בסיכון מוגבר לשברים. קיימים מספר קוים מנחים לשמירה על בריאות העצם במטופלות. מומלץ להעריך את צפיפות העצם וגורמי הסיכון לשברים סמוך ככל האפשר להתחלת הטיפול במעכב ארומטזה, אך אין הסכמה על פרוטוקול לטפול מונע. הן ביספוספונאטים והן דנוסומאב הוכיחו יעילות במניעת איבוד עצם במטופלות במעכבי ארומטאזה, וטפול עם דנוסומאב נמצא יעיל במניעת שברים מול פלצבו במחקר קליני מבוקר על 3420 נשים במשך שנתיים.
מטרת המחקר הנוכחי שנערך בצרפת הייתה לבחון את יעילותם של טפולים נוגדני פרוק עצם בתנאי "עולם אמיתי".
נערך מעקב פרוספקטיבי על נשים עם סרטן שד ללא גרורות, שהופנו בין 01.2016 ל-12.2019 על ידי האונקולוגים שלהן להערכה במרפאת אוסטיאופורוזיס במרכז שלישוני . כולן טופלו במעכבי ארומטזה פחות מ-6 חדשים בעת ההפנייה, נשים שטופלו עם תרופות מעכבות פרוק עצם במשך יותר מ-3 חדשים בעת ההפנייה לא נכללו במחקר.
הנשים קיבלו הדרכה לאורח חיים בריא וצריכה מספקת של סידן וויטמין D. טפול בתרופות נוגדות פרוק עצם הותחל במקרה הצורך לפי הפרוטוקול הבא: נשים עם T-SCORE<-2.0, או נשים עם T-SCORE<-1.5ועוד גורם סיכון בלתי תלוי , או נשים עם לפחות שני גורמי סיכון בלתי תלויים (בלי קשר לבדיקת צפיפות העצם). הטפול המונע ניתן למשך כל תקופת הטפול עם מעכב ארומטאזה. כל הנשים נבדקו במרפאה כל 6 חדשים, ועברו בדיקות צפיפות עצם וצילומי עמוד שדרה גבי ומתני (כדי לאתר שברים שקטים בחוליות) בעת הכניסה למחקר, וכל 18-24 חדשים.
גורמי הסיכון בפרוטוקול כללו: גיל יותר מ-65, עישון, רזון (BMI פחות מ-20), היסטוריה אישית של שבר לא חבלתי, שבר ירך במשפחה וטפול בסטרואידים למשך יותר מ-6 חדשים.
הטיפול למניעת איבוד עצם כלל ביספוספונאטים (ריזדרונאט, אלנדרונאט או זולדרונאט) כתרופת קו ראשון, ודנוסומאב כתרופת קו שני (אם חלה ירידה בצפיפות העצם תוך הטיפול או קרה שבר).
השינויים בצפיפות העצם בעמוד השדרה המתני ובצוואר הירך לאחר 18-24 חדשים נבדקו ב-3 קבוצות: נשים שלא הייתה להן אף התוויה להתחיל טפול נוגד פרק עצם, נשים שהחלו טפול נוגד פרק עצם על פי הפרוטוקול, ונשים שהיו אמורות לקבל טפול זה אך סרבו לקבלו. תועדה הארעות שברים ונבדקו הגורמים המנבאים שברים.
המחקר כלל 168 נשים פוסמנופאוזליות, בגיל ממוצע 66.7 שנים, 22 נשים לא היו זקוקות לטפול נוגד פרוק עצם ו- 144 היו מועמדות לטפול לפי הפרוטוקול המקובל מהן: 100 נשים קיבלו טיפול , 23 נשים סרבו לטפול ו-21 נשרו מהמחקר. ל-14.3% מהנשים לא היה כל גורם סיכון לאוסטיאופורוזיס ל-38.5% היו לפחות 2 גורמי סיכון ו-18.5% סבלו משבר לא חבלתי לפני הכניסה למחקר. צפיפות העצם ההתחלתית הממוצעת הייתה T-score -1.8 בעמוד השדרה ובירך.
איבוד משמעותי של עצם נמצא אצל הנשים שלא קיבלו טיפול מונע ואילו בקרב המטופלות נמצאה לאחר 24 חדשים עלייה בצפיפות החוליות ( 7.79%) או צוואר הירך (6.28%), ללא תלות בצפיפות העצם ההתחלתית. גורם הסיכון העיקרי לירידה בצפיפות העצם היה אי התחלה של טפול מונע. שבע נשים סבלו משברים בתקופת המחקר: 5 מהן השתייכו לקבוצת הנשים שלא היו מעוניינות בטיפול מונע. אישה אחת טופלה לפי הפרוטוקול והשנייה לא הייתה אמורה לקבל טפול מונע, כלומר כ-22% מהנשים שסירבו לטפול המונע סבלו משבר, לעומת 2% בלבד מהנשים שטופלו לפי הפרוטוקול.
מחקר זה שהיה תצפיתי בלבד וללא חלוקה אקראית לקבוצות הטיפול הוכיח עם זאת שהפרוטקול לטיפול מונע הינו ישים ומעשי.
סיכון מוגבר לשברים לאחר טפול אימונולוגי בסרטן:
טפול אימונולוגי בנוגדנים מעכבי נקודות בקרה של מערכת החיסון נמצא יעיל לסוגים שונים של גידולים והשימוש בו הולך וגדל. נוגדנים אלה נקשרים לתרכובות שונות המווסתות את מחזור החיים של תאיT ועל ידי כך הם מגבירים את פעילותם של תאי T כנגד תאי סרטן. להפעלת תאי T תיתכנה גם תוצאות בלתי רצויות כגון עידוד תהליכים דלקתיים במערכות שונות של הגוף. אחת התוצאות של הפעלת תאי T היא השראה של יצירת הציטוקין RANK-L שיש לו תפקיד מרכזי בהתמיינות התאים האוסטיאוקלסטיים ועידוד תהליכי פרוק העצם. עד כה לא היו נתונים מספקים לגבי ההשלכות הקליניות של הטיפול האימונולוגי על אוסטיאופורוזיס ושברים. מטרת המחקר שנערך בקנדה הייתה להעריך את הסיכון לשברים לפני התחלת טיפול אימונולוגי ולאחריו.
החוקרים נעזרו בבסיסי הנתונים של מחוז אלברטה בקנדה, שחיים בו כ-4.3 מיליון אנשים. זוהו 1600 נשים וגברים שהחלו טיפול אימונולוגי בין 09.2010 ל-03.2019 ושהיו בני 41 שנים לפחות בעת תחילת הטיפול. הגיל הממוצע היה 65.7 שנים. נבדקה הארעות שברי ירך, שברים קליניים בחוליות ושברים בזרוע ובאמה. המשך הממוצע של הטיפול היה 235 ימים , 11.4 מחזורי טיפול. ל-76 מבין ה-1600 היה תעוד של שבר אחרי גיל 40 ולפני התחלת הטיפול האימונולוגי.
קצב הארעות השברים לפני תחילת הטיפול היה 11.3 ל-1000 שנות אדם. הסיכון לשבר עלה פי 2.43 בשנה הראשונה לטיפול (27.3 שברים ל-1000 שנות אדם) ופי 1.56 (17.6 ל-1000 שנות אדם) בשנה השנייה לטיפול האימונולוגי . לא נמצא הבדל בין הסוגים השונים של הטיפול, לא ניתן היה לעמוד על הקשר עם גורמי סיכון ידועים לשברים אוסטיאופורוטיים, ולא הייתה הפרדה בין שברים אוסטיאופורוטיים לשברים פתולוגיים על רקע גרורות.
מה הקשר בין הפרשת הסידן בשתן לבריאות?
הפרשה מוגברת של סידן בשתן היא ממצא נפוץ אצל אנשים עם אוסטיאופורוזיס, אך ההשלכות על בריאותם אינה ברורה. ידוע כי אצל אנשים עם מחלות כליה מסוימות עודף גדול של סידן בשתן יכול לגרום לשקיעת סידן בכליה (נפרוקלצינוזיס) והחמרה בתפקוד הכליה. מטרת המחקר הזה שנעשה בארצות הברית הייתה להעריך את הקשר בין הפרשת הסידן לשתן לבין בריאות הכליות, העצם הלב וכלי הדם אצל חולי אוסטיאופורוזיס.
המחקר כלל 230 גברים ונשים , (90% נשים) בגיל ממוצע 61 שנים, עם אוסטיאופורוזיס שהוכחה בביופסיה של העצם בין 2008- ל-2015. המעקב אחריהם כלל בדיקות צפיפות עצם, בדיקות דם ושתן ותיעוד של ארועים קרדיוואסקולריים עד 2021. משך המעקב היה 7.2 שנים בממוצע.
הפרשת הסידן הממוצעת היתה 186 מ"ג ליממה, בטווח של 27-597 מ"ג. עודף של סידן בשתן (מעל 250 מ"ג בנשים ו-275 מ"ג בגברים או יותר מ-4 מ"ג לק"ג משקל גוף) נמצא אצל כשליש מהנבדקים.
לא היה קשר בין הפרשת הסידן לשתן לבין מינון ויטמין D , רמת ויטמין D בדם, או קצב תחלופת העצם, אך נמצא קשר עם מינון תוספי סידן.
עודף סידן בשתן ניבא יצור של אבני כליה, אך לא הייתה לו השפעה על ירידה בתפקוד הכליות עם הזמן. הן הפרשה גבוהה של סידן לשתן והן הפרשה נמוכה היו קשורות לאיבוד מוגבר של עצם ולסיכון מוגבר לשברים בגפיים עליונים. הפרשה נמוכה של סידן לשתן הייתה קשורה בסיכון מוגבר לפתח מחלה קרדיוואסקולרים וארועים קרדיוואסקולריים עיקריים.
סיכון מוגבר לניוון רשתית בחולי אוסטיאופורוזיס:
ניוון רשתית תלוי-גיל (AMD) הוא הסיבה המובילה לאבדן ראייה אחרי גיל 50 במדינות מפותחות. במחקר שפורסם ב-2021 נמצאה שכיחות מוגברת של AMD בנשים אוסטיאופורוטיות בקוריאה. מטרת המחקר הנוכחי שנערך בטיוואן הייתה להעריך את הסיכון ל-AMD לאורך זמן בחולי אוסטיאופורוזיס.
החוקרים נעזרו בבסיס הנתונים של מערכת הבריאות הלאומית וזיהו מתוכה 23,651 גברים ונשים בגיל 50-79 שאובחנו עם אוסטיאופורוזיס בין 01.2002 ל-12.2006, שלא היה ידוע אצלם על AMD לפני כן, והתאימו להם קבוצת ביקורת זהה בגודלה, ללא אוסטיאופורוזיס. הקבוצות היו מותאמות בגיל, מיגדר, תחלואה נלווית ומצב סוציואקונומי (כולל הכנסה ואזור מגורים). נבדקה הופעת אבחנה חדשה של AMD בשתי הקבוצות.
בקרב אנשים עם אוסטיאופורוזיס נמצא סיכון מוגבר ומובהק של פי 1.34 לפתח AMD . הסיכון היה גבוה ומובהק הן בגברים (פי 1.45) והן בנשים (פי 1.31) בהשוואה לאלה ללא אוסטיאופורוזיס.
החוקרים מציעים מספר מנגנונים אפשריים לקשר בין שתי המחלות: תהליך דלקתי כללי, פעילות יתר של האנזים MMP-9 בעצם וברשתית העין, מחסור בויטמין D, עקה חימצונית מוגברת ופעילות גופנית מופחתת.
ברמה המעשית: ניוון רשתית וקיפוח ראייה בעקבותיו מגבירים את הסיכון לנפילות ושברים. אבחון מוקדם של ניוון רשתית תלוי-גיל חשוב לכן במיוחד בחולי אוסטיאופורוזיס, ועשוי להפחית סיכון זה.
מאת: ד"ר איריס ורד. רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא, תל השומר ובמרכז בריאות האשה, רמת אביב.