כיצד מאבחנים ומטפלים באוסטיאופורוזיס במטופלים עם אי ספיקת כליות

איבוד מסת עצם וכן ירידה בתפקוד הכלייתי הם חלק מתהליך ההתבגרות. אי-ספיקת (איס"ק) כליות מוגדרת כפגיעה בתפקוד הכלייתי (המתבטאת בעליה במדד הקריאטינין והאוריאה בדם) הנמשכת יותר מ3 חודשים וקיימת בכ 10-15% מאוכלוסיית האנשים הבוגרים. איס"ק כליות מחולקת על פי דרגות חומרה  כשדרגה חמורה מוגדרת ירידה בתפקוד הכלייתי מתחת ל-30 מל/דקה . מחלת כליה מתקדמת כרוכה בהשפעות מגוונות על העצם שזכו לשם הכולל CKD-MBD , דהיינו, Chronic kidney disease mineral and bone disorder. אוסטיאופורוזיס הינה מחלה שכיחה המתבטאת בירידה במסת עצם ובפגיעה במבנה הפנימי שלה. יש כשני מיליון שברים אוסטיאופורוטיים מידי שנה בארה"ב, עם סיכון מוערך לשבר בכ-50% מאוכלוסיית הנשים מעל גיל 50 ובכ-20% מאוכלוסיית הגברים הבוגרים. שכיחות שתי המחלות עולה עם הגיל ושתיהן  גם יחד מביאות לפגיעה בחוסן העצם ולהיארעות מוגברת של שברים. כך שניתן לומר שמחלת כליות כרונית, הינה למעשה אחת הסיבות הגורמות לאוסטיאופורוזיס שלא על רקע גיל או מצב מנופאוזלי. 

בשל המורכבות והייחודיות של חולים עם אי-ספיקת כליות קבוצת עבודה של מומחים מפרסמת מעת לעת כיצד לנהוג בחולים אילו. קבוצת העבודה הנקראת KDIGO (Kidney International Improving Global Outcome) פרסמה לאחרונה (2017) את המלצותיה בנוגע לחולים עם איס"ק כליות ומחלת עצם בשנת. בנוסף, זה עתה, ב2021 פורסם ניר עמדה אירופאי בנושא הטיפול בחולי איס"ק כליות מתקדמת.


אמצעי אבחון   

אמצעי האבחון השגרתיים שבידינו על מנת להעריך סיכון מטופל לשבר אוסטיאופורוטי הינם מדידת צפיפות עצם ושימוש במחשבון הFRAX.  בניגוד לעבר, המלצות KDIGO האחרונות תומכות בביצוע בדיקת צפיפות עצם בחולים עם איס"ק כליות, ובלבד שבדיקה זו תשרת החלטות טיפוליות. שימוש במחשבון הFRAX המעריך סיכון לשבר כלשהו או שבר צואר ירך בעשר השנים הבאות מומלץ אף הוא בחולים עם איס"ק כליות. השאלה האם צריך לתקנן את התוצאה המתקבלת ובאיזה פקטור תיקון לא נענתה עד כה. ברצוני להזכיר כי סף התחלת טיפול הינו ערך FRAX מעל 20% סיכון לשבר כלשהו ומעל 3% סיכון לשבר צואר ירך (על פי מדדי כלכלת בריאות בארה"ב). סמני עצם, המבטאים שחלוף עצם, מתפנים ברובם דרך הכליות ולפיכך הנורמות הנהוגות בחולים עם תפקוד כלייתי תקין אינן מתאימות להם. בהיעדר נורמות מותאמות לתפקוד כלייתי ירוד במידה זו או אחרת, סמני עצם אינם מהווים מדד אמין בחולי איסק כליות ולא מומלץ לבדוק אותם. 

 

ביופסיית עצם       

                                                                                                                           

מחלת העצם הנובעת מאיס"ק כליות מורכבת מפתולוגיות שונות המתבטאות בשחלוף עצם מוגבר או מופחת. מעבודות שהצטברו בשנים האחרונות ולנוכח הטיפול המודרני במטופלים עם איס"ק כליות מתקדמת, מתברר שמחלת הכליות השכיחה ביותר כיום הינה מחלה המתבטאת בשחלוף עצם ירוד, עד כדי מצב הנקרא "עצם אדינמית" דהיינו, עצם עם שחלוף מדוכא  מאוד. בעבר וגם היום ביופסיית עצם היוותה את בדיקת הזהב להערכת סוג פתולוגית העצם אצל נבדק ספציפי. ברחבי העולם וגם בישראל ממעטים להשתמש בבדיקה זו לנוכח פולשנותה מחד והקושי שבהבנת משמעותה, מאידך. ההנחיות האחרונות של KDIGO מדגישות שאין להתנות טיפול תרופתי בחולים עם איס"ק כליות בביצוע ביופסיית עצם וניתן, כיום, לפסוח על שלב זה.


טיפול                   

מטרת הטיפול בחולים עם סיכון גבוה לשברים היא הפחתת סיכון זה. הדבר נכון כמובן גם לחולים עם אוסטיאופורוזיס ואיס"ק כליות. כשמגיע לפתחינו חולה עם איס"ק כליות קלה עד בינונית (GFR מעל 30 מל לדקה) מצבינו טוב יחסית כיוון שנוכל לטפל בו כרגיל, על פי נורמות הטיפול המקובלות. כשמגיע, לעומת זאת חולה עם תפקוד כלייתי ירוד יותר, מתחת לGFR 30 מל לדקה,  אנו ניצבים בפני בעיה מאתגרת יותר שתידון בהמשך.


ויטמין D                                                                                                                                  

מטבוליזם ויטמין D מופרע בחולים עם איס"ק כליות מתקדמת מסיבות מגוונות כגון עליית הזרחן בדם, הפרעה לייצור המטבוליט הפעיל של ויטמין D על ידי הכליות ועוד. עם זאת הנחיות ה KDIGO מדגישות כי כמו בשאר החולים עם אוסטיאופורוזיס עלינו למדוד ולתקן ויטמין D. יעד התיקון הוא, כמו באוכלוסייה הכללית, ערך ויטמין D3 מעל 30 נג\מל או 75 נמול לליטר. 


טיפול תרופתי מפחית ספיגת עצם                                                                                                        

באגף זה שוכנים הביספוספונאטים למיניהם, alendronate, risedronate וzoledronic acid וכן התרופה החדשה יותר, denosumab. המידע לגבי יעילות ובטיחות תכשירים אילו בחולים עם איסק כליות מתקדמת דל. בד"כ חולים עם תפקוד כלייתי ירוד לא נכללו במחקרים הקליניים הגדולים, וקיימות סכנות תיאורטיות לפחות בשימוש בתרופות מדכאות שחלוף בחולים עם שחלוף מדוכא מלכתחילה. לגבי הביספוספונאטים- המידע לגבי יעילותם בחולים עם איס"ק כליות קים בעיקר מניתוחים מאוחרים של המחקרים הגדולים או מטא-אנאליזות. בניתוחים כאלה מספר החולים עם איס"ק כליות נמוך יחסית, החולים אינם מהווים מדגם מייצג של חולים עם איס"ק כליות וגם התוצאים שנבדקים חלקיים בלבד, למשל תוצא של שברי עמוד שדרה ולא תוצא של שברים חוץ-חולייתיים. זאת ועוד, הסכנות בשימוש בביספוספונאטים בחולים עם איסק כליות עלולות להיות מועצמות לנוכח מזמן מחצית החיים הארוך של הביספוספונאטים והעובדה שהינם מופרשים דרך הכליות. אי לכך, ביספוספונאטים מותווים לשימוש עד תפקוד כלייתי של 30 מל\לדקה ולא מתחתיו. בדומה לביספוספונאטים, גם לגבי דנוסומאב יש ניתוח מאוחר המעיד על יעילות השימוש בחולים אם איס"ק כליות, אך ההסתייגויות הרשומות מעלה, קבילות גם כאן. יתרה מזאת, לגבי דנוסומאב יש חששות בטיחותיים נוספים: כדי לשמר התוצאות הטיפוליות שהושגו עם דנוסומאב ולהימנע מתופעת שברי הריבאונד (שברי ההדף) צריך לתיתו באופן המשכי או להחליפו בטיפול מונע ספיגה אחר. אין ברשותנו טיפול "אחר" כזה שנוכל לתתו במצב של איס"ק כליות מתקדמת ולכן, אנו עלולים למצוא עצמינו מטפלים בדנוסומאב שנים ארוכות ברצף, או עם הפסקתו, מסכנים המטופל  בהופעת שברי ההדף. 


טיפול תרופתי המעודד בניית עצם                                                                                                   

באמתחתנו כיום שתי תרופות בונות עצם: teriparatide על נגזרותיו הגנריות וromosozumab. המידע לגבי השימוש בteriparatide בחולים עם איס"ק כליות נגזר שוב מתת-אנאליזה של המחקרים הגדולים על מגבלותיה. באנאליזה זו נצפה שיעור יתר של עליה בערכי סידן בדם בחולים עם איס"ק כליות. לגבי romosozumab, תת האנאליזה הוצגה עד כה רק כפוסטר והראתה יעילות דומה בחולים עם איס"ק כליות לעומת האוכלוסייה הכללית. romosozumab אושר על ידי הFDA עם אזהרה לגבי עלייה בתחלואה של מחלות לב וכלי דם. להווה ידוע, כי חולים עם איס"ק כליות הינם עם תחלואה לבבית מוגברת ולכן השימוש בתרופה זו עלול להגביר נטייה זו


לסיכום,                                                                                                                                             

חולים עם איס"ק כליות מתקדמת נמצאים בסיכון יתר להופעת שברים הן על רקע מחלת העצם הכרוכה באיס"ק הכליות והן על רקע אוסטיאופורוזיס. אנו יכולים להעריך הסיכון לשברים על ידי גורמי הסיכון הקליניים ועל ידי מדידת צפיפות עצם ושימוש במחשבון הFRAX. המידע לגבי היעילות והבטיחות של הטיפול התרופתי לוקה בחסר. אי לכך, אנו נזקקים לשיקול פרטני לגופו של כל מטופל ומטופל, המעמת את התועלת הצפויה מהטיפול אל מול הסיכון האפשרי. כמובן שמידע מחקרי נוסף הדן באוכלוסייה זו עשוי לבסס קבלת החלטות מושכלת יותר. 

רפרנסים:

1. F. Cosman et al. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Position paper. Osteoporos Int DOI 10.1007/s00198-014-2794-2.

2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017;7:1–59.

3. Pieter Evenepoel et al. European Consensus Statement on the diagnosis and

management of osteoporosis in chronic kidney disease stages G4–G5D. Nephrol Dial Transplant (2021) 36: 42–59

 

מאת: ד"ר פנינה רוטמן פיקלני, מנהלת המכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומחלות עצם, המרכז הרפואי מאיר