עישון פוגע בשלמות מבנה העצם

 

יש קשר ברור בין רמת התחלואה הכללית לסיכון לשברים, ישנו קשר בין מדד העצם הספוגית לשברים באוכלוסייה בכלל ואצל סוכרתיים בפרט – אלה מקצת המימצאים שהוצגו בכנס ה-ASBMR (הארגון האמריקאי לחקר העצם והמינרלים) האחרון , שעסק בגורמי סיכון וסמני סיכון למחלת האוסטיאופורוזיס.

 

הכנס השנתי של  הארגון האמריקאי לחקר העצם והמינרלים נערך בספטמבר 2020 והוצגו בו נתונים חדשים ומפתיעים בחלקם על גורמי סיכון וסמני סיכון למחלת האוסטיאופורוזיס. 

 

מדד העצם הספוגית(TBS – trabecular bone score)  מופק מנתונים של בדיקת צפיפות העצם בחוליות המתניות והוא קשור לשלמות מיבנה העצם. התועלת של מדד העצם הספוגית נבדקה בקרב 121 מטופלים במרכז אקדמי בארצות  הברית. נמצא שמדד זה היה קשור במידה חזקה יותר להיסטוריה של שברים ולגורמי סיכון לשברים בהשוואה למדד הרגיל של צפיפות העצם. החוקרים הסיקו שיש ערך מוסף לבדיקת TBS.

 

ידוע מכבר כי הסיכון לשברים בחולי סוכרת 2 גבוה לעומת המצופה מתוצאות צפיפות העצם שלהם. אחד ההסברים האפשריים הוא פגיעה במיקרו-ארכיטקטורה של העצם, שאינה באה לביטוי במדדי הצפיפות הרגילים. במחקר שכלל 211 חולים נמצא שמדד העצם הספוגית, TBS,  נמוך בסוכרתיים ותיקים לעומת סוכרתיים שאובחנו לאחרונה, והוא נמוך במיוחד בכאלה שאיזון הסוכרת שלהם גרוע. ממצאים אלה מעידים על פגיעה חמורה יותר בשלמות מיבנה העצם אצל סוכרתיים, במתאם למשך הסוכרת ולמידת האיזון שלה.  פגיעה זו  יכולה להסביר את הסיכון המוגבר לשברים בחולי סוכרת 2, ובמיוחד בחולים ותיקים עם איזון לא משביע רצון של הסוכרת.  

 

שבר של עצם האמה סמוך לשורש כף היד שכיח למדי, ולעתים קרובות נוטים שלא להתייחס אליו בהערכת הסיכון לשברים.  במחקר שנערך על 1,724 גברים ונשים שסבלו משבר זה, נמצא של-60% הייתה אוסטיאופורוזיס, ל-25% היה שבר בחוליה ול-15% היה  שבר של הירך. ארוע של שבר בעצם האמה הוא לכן נורית אזהרה, שמצביעה על הצורך באבחון אוסטיאופורוזיס ושקילת טיפול תרופתי מתאים.

 

ידוע שלחולי דלקת מפרקים שיגרונתית ( rheumatoid arthritis  RA-) המטופלים בסטרואידים במינון נמוך יש פגיעה בצפיפות העצם, אך לא היה ידוע אם יש להם סיכון מוגבר לשברים .  במחקר שנערך על 15,213 חולי RA נמצאו 1,640 שברים אוסטיאופורוטיים. טפול במינון גבוה מ-7.5 מ"ג במהלך 6 חדשים אחרונים היה קשור בסיכון מוגבר  של 50% לכלל השברים האוסטיאופורוטיים בהשוואה למטופלים בעבר. טיפול נוכחי במינון של עד  7.5 מ"ג פרדניזון היה קשור בסיכון מוגבר לשברים בחוליות (תוספת סיכון של 59%) בהשוואה לחולים שהפסיקו טיפול בסטרואידים לפני יותר משנה. המסקנה היא שחולי RA  הנוטלים מינון נמוך של סטרואידים נמצאים בסיכון מוגבר לשברים בחוליות עמוד השדרה.  

 

טיפול בתרופות מעכבות משאבת פרוטונים (כגון אומפרזול, לוסק, נקסום, לנטון) נפוץ מאד למניעת צרבת וגרוי מערכת העיכול העליונה. שילוב של תרופות אלה עם גלוקורטיקואידים.    (סטרואידים) מקובל מאד. שני סוגי התרופות קשורים לסיכון מוגבר לשברים. מחקר שנערך על 12,351 חולי דלקת מפרקים שגרונתית בחן את מידת השימוש בתרופות אלו ואת הסיכון לשברים. שימוש בו זמני של סטרואידים ומעכבי משאבת פרוטונים בחצי השנה האחרונה היה קשור בסיכון מוגבר (תוספת סיכון 60%) לשברים לעומת כאלה שלא נטלו אף אחת מהתרופות. שימוש בתרופה אחת בלבד, סטרואידים או מעכב משאבת פרוטונים, בחצי השנה האחרונה היה כרוך בתוספת סיכון של כ-20%.  תוספת הסיכון חלפה לאחר הפסקת התרופות.   

 

עישון הוא גורם סיכון ידוע לשברים, אך מנגנון הפגיעה אינו ידוע. נבדקו מדדים שונים של העצם בקרב מעשנים לעומת כאלה שהפסיקו לעשן לפני שנים רבות במחקר שכלל 265 משתתפים. בגברים מעשנים נמצאה פגיעה במדדי העצם הספוגית בעמוד השדרה ובשלד ההקפי בעוד שבנשים מעשנות נמצאה פגיעה בעצם הקורטיקלית.  מדדי העצם נמצאו תקינים בגברים ובנשים שעישנו בעבר הרחוק. 

 

במחקר שכלל 83,461 משתתפים נבדקה השפעת מצב הבריאות הכללי, או דרגת התחלואה הנילווית, על הסיכון לשברים. במעקב של כ-9 שנים ארעו 8,416 שברים אוסטיאופורוטיים עיקרים , מתוכם 2,665 שברי ירך. נמצא שמדד לתחלואה נילווית היה גורם סיכון משמעותי לשברים אוסטיאופורוטיים, באופן בלתי תלוי בגורמי סיכון אחרים מקובלים (גיל, מסת גוף, צפיפות עצם, עישון, שבר בעבר, שבר ירך במשפחה, דלקת מפרקים, טיפול בסטרואידים וצריכת אלכוהול). מספר האשפוזים לעומת זאת לא היה קשור בסיכון לשבר. 

 

C-reactive protein – , CRP הוא סמן דלקת המצוי בדם. במחקר שכלל 2365 נשים נבדק הקשר בין מידת השינוי ב-CRP  לבין הירידה בצפיפות העצם. הנשים היו בגיל 42-52 בתחילת המחקר והמעקב אחריהן נמשך 21 שנים. צפיפות העצם ירדה בקצב ממוצע של 0.76% לשנה בחוליות המתניות, ו-0.67% לשנה בצוואר הירך. עלייה ב-CRP   הייתה קשורה בקצב מהיר יותר של איבוד עצם, לפני גיל המעבר ואחריו, אך לא בגיל המעבר עצמו, שבו במניע העיקרי לאיבוד העצם הוא השינוי בהורמוני המין. 

 

פתלאטים הם כימיקלים שיש להם השפעות על המערכת האנדוקרינית. הפתלאטים נמצאים במזון ובחמרי אריזת מזון וצריכתם עלולה לגרום לשינויים הורמונליים. השפעתם על  צפיפות לא ידועה. במחקר שנערך על 1,257 נשים נבדק הקשר בין ריכוז פתלאטים שונים בשתן (כביטוי למידת החשיפה האישית לכימיקלים אלה) לבין השינויים בצפיפות העצם במעקב של 3 שנים. נמצא שריכוזים גבוהים יותר של פתלאטים מסוימים היו קשורים לאיבוד ניכר יותר של עצם בצוואר הירך. לחשיפה לפתלאטים עלולות להיות אם כך השלכות על בריאות העצם ועל הסיכון לשברים. 

 

ידוע שיש קשר חיובי במבוגרים בין מסת הגוף בכלל  ומסת השריר בפרט לבין צפיפות העצם, האם יש חשיבות לפיזור ריקמת השומן בגופנו?   במחקר שכלל 3,177 גברים ונשים בגיל 44-77 נבדק הקשר בין צפיפות העצם לבין  נפח השומן הבטני הפנימי, (visceral adipose tissue) אותו שומן שאינו נמצא בדופן הבטן , כפי שנמדד על ידי MRI.   בגברים ובנשים עם משקל תקין היה מתאם חיובי בין   נפח השומן הבטני ובין צפיפות העצם בחוליות המתניות, לעומת זאת , בשמנים היה קשר שלילי בין השניים, הן בגברים והן בנשים.  הקשר בין השומן הבטני והצפיפות בצוואר הירך היה שונה:  בגברים בכל המשקלים ובנשים שמנות אחרי הפסקת המחזור  לא נמצא קשר כזה, אבל בנשים רזות לפני הפסקת המחזור, ובנשים שמנות אחר הפסקת המחזור  היה מיתאם חיובי בין נפח השומן הבטני לבין צפיפות העצם בצוואר הירך. 

 

האם יש קשר בין איבוד גובה לבין שבר ירך? במעקב של 7 שנים אחר 3,498 גברים בגיל ממוצע 79 שנה ארעו 1,418 שברי ירך. הסיכון לשבר עלה בהתמדה ככל שהייתה ירידה גדולה יותר בגובה. ירידה של 3 ס"מ בגובה בגבר בגיל קשיש היא סמן סיכון לשבר ירך, גם לאחר תיקון לגורמי סיכון אחרים. 

 

צפיפות עצם נמוכה היא גורם סיכון ידוע לשברים. צפיפות העצם באשה לאחר הפסקת המחזור היא תולדה של צפיפות העצם המירבית  אליה הגיעה אותה אשה ומידת איבוד העצם לאחר הפסקת המחזור. האם לקצב איבוד העצם בגיל המעבר יש השפעה בלתי תלויה על הסיכון לשברים?  במחקר שכלל 451 נשים שעברו בדיקות צפיפות עצם לאורך שנים רבות נבדקו השינויים  בצפיפות העצם סביב גיל המעבר. 32 נשים חוו שברים בתקופה המיידית לאחר הפסקת המחזור. נמצא שצפיפות עצם מירבית גבוהה בעמוד השדרה הייתה קשורה בסיכון מופחת לשברים במידה מובהקת ביותר, ואילו קצב ירידה צפיפות העצם בעמוד השדרה היה גורם סיכון משמעותי לשברים. לא נמצא קשר כזה עם הצפיפות בירך. 

 

האם צפיפות העצם הבסיסית, לפני תחילת טיפול לאוסטיאופורוזיס משפיעה על התגובה לטיפול? נבחנו נתונים של כ-95,907 נשים שהשתתפו במחקרים קליניים על תרופות שונות לאוסטיאופורוזיס. נבדקה היעילות במניעת סוגים שונים של שברים בקרב נשים עם צפיפות עצם בסיסית נמוכה, בטווח האוסטיאופורוטי , T-score <-2.5)), או גבוהה יחסית (T-score>-2.5) . נמצאה תועלת ברורה מהטיפול התרופתי בהפחתת הסיכון לשברים בעמוד השדרה, בירך ובאתרי שלד אחרים טווח צפיפות העצם.  הפחתת הסיכון הייתה בולטת יותר בנשים שהיתה להם צפיפות עצם בסיסית נמוכה. המסקנה היא שטיפולים בתרופות לאוסטיאופורוזיס יעילים גם בנשים שאין להם צפיפות עצם נמוכה במיוחד, ויש מקום למתן טיפול בנשים אלה אם הן בסיכון משמעותי לשברים על פי שקלול גורמי סיכון נוספים (כגון גיל, עישון, שברים קודמים, שבר ירך להורה תרופות מזיקות לשלד ועוד).  

 

מסקנות: 

• למדד העצם הספוגית, TBS, יש קשר לשברים הן באוכלוסייה בכלל והן בסוכרתיים בפרוט.  

• לאחר שבר של עצם האמה סמוך לשורש כף היד יש להעריך את הסיכון לשברים נוספים. 

• יש סיכון מוגבר לשברים בחולי דלקת מפרקים שיגרונתית המטופלים בסטרואידים, אפילו במינון נמוך.  הסיכון פוחת לאחר הפסקת הסטרואידים.   

• שילוב של סטרואידים עם מעכבי משאבת פרוטונים כרוך בסיכון מוגבר לשברים. 

• עישון פוגע בשלמות מיבנה העצם, עם השפעות שונות בגברים ובנשים. 

• לדרגת התחלואה הכללית יש קשר ברור לסיכון לשברים. 

• יש קשר בין עליית  מדד הדלקת CRP  לבין קצב איבוד העצם בנשים.

• חשיפה לפתלאטים קשורה לקצב גבוה יותר של איבוד עצם בצוואר הירך. 

• איבוד גובה בגברים קשישים קשור לסיכון מוגבר לשבר ירך. 

• צפיפות העצם המרבית בנשים וקצב איבוד העצם בגיל המעבר הם גורמי סיכון בלתי תלויים לשברים. 

• טיפול תרופתי לאוסטיאופורוזיס יעיל להפחתת סיכון לשברים בנשים עם טווח רחב של צפיפות עצם בסיסית, גם כזו שאינה בתחום ההגדרה המקובלת של אוסטיאופורוזיס. 

 

 

 

לסיכום

אוסטיאופורוזיס נותרה מחלה שכיחה שאינה זוכה לאבחון מספק וגוררת הוצאות עצומות.  זוהו גורמי סיכון חדשים לשברים שעשויים לעזור לזהות מצבי סיכון גבוה וצורך בטיפול. 

 

מאת: ד"ר איריס ורד. רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא, תל השומר ומרכז בריאות האשה, רמת אביב.