טיפולים תרופתיים במחלת האוסטיאופורוזיס

 

מחלת האוסטיאופורוזיס שפוגעת בכל אישה שלישית מעל גיל 50 ובכל גבר שביעי מעל גיל 65 –  כרוכה בהיחלשות המבנה הפנימי של העצם ונטייה מוגברת לשברים, לאחר חבלה קלה או ללא חבלה כלל.  בתריסר השנים האחרונות פותחו מספר סוגי תרופות לטיפול במחלה. מרביתן כלולות בסל הבריאות, אם כי במגבלות מסויימות לגבי חלק מהן. לתרופות יש מנגנוני פעולה שונים, אך לכולן אותה מטרה: להפחית את הסיכון לשברים.

ההחלטה על התרופה המתאימה ביותר למטופל תלויה במספר  גורמים: מין וגיל, מחלות נוספות וטיפולים תרופתיים שנלקחים על ידי החולה.

גורמים אלה מסייעים בקביעת הסיכון להופעת שברים ונותנים ערך מוסף מעבר לבדיקת צפיפות עצם. לפי הקווים המנחים של IOF – International Osteoporosis Foundation       

 מטופלים בסיכון שברים גבוה מאוד צריכים להתחיל טיפול בתרופות בונות עצם ולאחר מכן לעבור לטיפול נוגד פירוק עצם. טיפול לפי הנחיה זו כלול באופן חלקי בסל הבריאות בישראל, אך מכוסה על ידי ביטוחי תרופות פרטיים. 

 

 

תרופות נוגדות פירוק עצם:

 

לטפל בגלי חום (ו"על הדרך" לשמר את מסת העצם ולהפחית סיכון  שברים). טיפול הורמונלי –  הכולל אסטרוגן עם או בלי פרוגסטרון (לנשים לאחר כריתת רחם) – ניתן לנשים לטיפול בתסמיני גיל המעבר, כגון גלי חום ויובש בנרתיק. אלא שלטיפול יש השפעה נוספת, מבורכת, על העצמות: משום שהוא "מדמה" התנהגות הורמונלית של אישה לפני הפסקת המחזור, הוא משמר את מסת העצם ומקטין סיכון לשברים בחוליות עמוד השדרה ובצוואר הירך, אי לכך אישה שנוטלת טיפול הורמונלי אינה זקוקה לטיפול באוסטיאופורוזיס בתכשיר נוסף. 

חסרון – הטיפול  מעלה את הסיכון לסרטן שד ולטרומבוזות (סתימות בכלי דם(.

איך לוקחים?  יש מגוון רחב של תכשירים הורמונליים, בכדורים בג'ל למריחה על העור או במדבקות. כאשר תסמיני גיל המעבר חולפים תחת הטיפול, מקובל לרדת בהדרגה במינון הטיפולי בתקווה להקטין את הסיכונים הכרוכים בטיפול.

למי לא?  לכל מי שסבלה מסרטן שד או נמצאת בסיכון מוגבר לסרטן שד.  לנשים בסיכון מוגבר לטרומבוזות (סבלה מטרומבוזות בעבר, או סובלת מקרישיות יתר מאובחנת)  ולנשים שסובלות ממחלה פעילה של כלי הדם של הלב.

להתנהג כמו אסטרוגן, אבל רק בעצם ולהוריד את הסיכון לסרטן שד 

 

אוויסטה /  רלוקסיפן:  כמו הטיפול ההורמונלי, גם התרופה אוויסטה פועלת דרך הקולטן של ההורמון הנשי אסטרוגן. אלא, שאוויסטה, בניגוד לאסטרוגן, פועלת כהורמון על העצם בלבד. בשד התרופה דווקא בולמת את פעילותו של האסטרוגן, ולכן בניגוד לטיפול ההורמונלי היא מקטינה את הסיכון לסרטן שד תלוי אסטרוגן ב-70%! התרופה מקטינה סיכון לשברים בחוליות עמוד השדרה ולא הוכיחה יעילות במניעת שברים בגפיים ובצוואר הירך.

איך לוקחים? כדור אחד ביום, תמיד באותו חלק ביממה, כלומר באופן קבוע בבוקר, או בצהריים או בערב, ובלי קשר לארוחה (אפשר לפני או אחרי או עם ארוחה).

למי לא?  לגברים. לנשים הסובלות מתסמיני גיל המעבר, זאת משום שהיא עלולה להחמיר את התסמינים. התרופה גם מעלה במידה קלה את הסיכון לטרומבוזות, ולכן לא מתאימה למי שנמצאת בסיכון לפתח אותן.

 

 

להסתפח לעצם ולקצר חיים של תאים מפרקי עצם

ביספוספונטים הם קבוצה של תכשירים מינרליים הניתנים דרך הפה או דרך הוריד, ונספחים לעצם למשך שנים רבות ובולמים את פרוקה, על ידי קיצור תוחלת החיים של תאים מפרקי עצם. בכך הם מקטינים את הסיכון לשברים באזורי שלד שונים.

 

פוסאלן (אלנדרונאט): התרופה הותיקה ביותר לטיפול באוסטיאופורוזיס (מעקב אחרי המטופלים במסגרת מחקר נמשך עשר שנים), וזו שיש לגביה הכי הרבה מחקרים שמוכיחים יעילות ובטיחות. התרופה מפחיתה את הסיכון לשברים בחוליות עמוד שדרה, צוואר הירך וגפיים.

 

בינוסטו (טבליות מסיסות אלנדרונט) :

דור חדש מקבוצת הביספוספונטים, טיפול חד שבועי בצורת טבליה מסיסה ההופכת לתמיסה  בעלת יעילות ובטיחות זהה לתכשירי האלנדרונט אחרים (כגון פוסלאן) .יחודו של התכשיר הינו בכך שהוא בעל  PH גבוה יחסית , כלומר חומציות נמוכה, ומטרתו לסייע בניטרול החומציות הגבוהה בקיבה המאפיינת אלנדרונט .

מסייע  בהפחתת תופעות הלוואי, כתוצאה מכך ההצמדות לטיפול עולה ובכך הסיכון לשברים פוחת. יש לציין שיש להקפיד על שמירה על רמה תקינה של ויטמין D בדם לרוב על ידי נטילת תוסף במינון מותאם אישית, ועל צריכת כמות מספקת של סידן ממזון או מזון ותוסף, כמו בכל טיפול בביספוספונטים. 

 

 

פוסאוונס: התרופה היא שילוב מנצח בין פוסאלן ומנה שבועית של ויטמיןD  . כמו תרופות רבות אחרות, כך גם פוסאלן יעילה יותר כשרמת ויטמין D בדם תקינה. אלא שרבים שנוטלים את התרופה פעם בשבוע אינם מתמידים בנטילת הוויטמין. השילוב מבטיח התמדה בנטילת שני מרכיבי הטיפול.

 

 

אקטונל (ריזדרונאט), ריבון: עוד תרופה ממשפחת הביספוספונטים, שמקטינה את הסיכון לשברים בחוליות עמוד השדרה ובגפיים.

 

 

איך נוטלים ביספוספונטים דרך הפה? בכדורים או כדור מומס במים  לבליעה שבועית או חודשית. משום שתרופות  אלה לא נספגות בקלות, יש ליטול אותן בבוקר לאחר צום לילה, לפחות שש שעות של קיבה ריקה, ולהמתין לפחות חצי שעה עד שאוכלים, שותים קפה או תה או נוטלים תרופה אחרת. מותר לשתות מי ברז ללא הגבלה. יש לוודא שהתרופה יורדת ישר לקיבה, ולכן בולעים את הכדור עם כוס גדולה של מי ברז, אסור לשכב או להתכופף 30 דקות לאחר הנטילה.

 

למי לא?  לאנשים שסובלים מבעיה פעילה בדרכי העיכול העליונים, בקע, או חזרה של תוכן הקיבה לוושט (רפלוקס), או בעיות בליעה (לאחר אירוע מוחי או בעיה נוירולוגית אחרת למשל). לאנשים עם תפקוד כלייתי ירוד. לאנשים שאינם מסוגלים להישאר זקופים במשך  30 דקות לאחר נטילת התרופה. לאנשים שסובלים מרגישות יתר לתרופה כגון פריחה, הפרעה בתפקודי כבר (נדיר מאוד).

אקלסטה :גם תרופה זו שייכת למשפחת הביספוספונטים, אבל היא לא עוברת דרך הקיבה, אלא מוחדרת לווריד, פעם בשנה או לעתים רחוקות יותר.  התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד. יתרונה בכך שהיא מתאימה לאלה שלא יכולים לקחת תרופות ממשפחת הביספוספונטים דרך הפה. נמצאת בסל הבריאות לחולים אלה. טיפול בתרופה זו לאחר שבר צוואר הירך מפחית את הסיכון לתמותה ב-28%. הטיפול בסל הבריאות לחולים שחוו שבר צוואר הירך ולחולים שאינם מסוגלים לצרוך ביספוספונטים דרך הפה בגלל בעיות בדרכי העיכול העליונים.

איך לוקחים? פעם בשנה או לעתים רחוקות יותר לפי החלטת רופא,  בהזלפה לתוך הווריד, טיפול שנמשך כעשרים דקות, לעתים מומלצת הזלפה איטית יותר,  במסגרת מרפאה. בכ-15% מהחולים עלולים להופיע תסמינים דמויי שפעת שחולפים תוך ימים ספורים ומוקלים על ידי לקיחת אקמול. 

למי לא? לאנשים עם רגישות יתר לביספוספונטים ולאנשים עם תפקוד כלייתי ירוד.

 

לבלום את מפרקי העצם (לחצי שנה), תוך התמדה בטיפול

 

 

פרוליה: תרופה ביולוגית שמתערבת במנגנון הבקרה של תאים מפרקי עצם ובולמת את פעילותם לחצי שנה. היא אינה נצברת בעצם, הפסקת הנטילה  גורמת לעליה מהירה בפירוק העצם ולהגברת סיכון שברים כתוצאה מכך, לכן יש להתמיד בנטילה סדירה של תרופה זו אחת ל- 6 חודשים ואין להפסיק טיפול זה ללא מעבר לטיפול אחר. היא מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד.  התרופה מותרת לאנשים עם תפקוד כלייתי ירוד היות והיא אינה מתפנה מהגוף דרך הכליות.

איך לוקחים? בהזרקה תת עורית אחת ל- 6 חודשים תוך הקפדה על מועדי ההזרקה. 

למי לא? לאנשים עם רמה נמוכה של סידן בדם ולאנשים שסבלו מזיהומים קשים בעור (שושנה, אריזיפלס)

 

תרופות בונות עצם

לשקם את המבנה הפנימי של העצם (ולהפחית כאבי שברים)

 

 

 

פורטאו: תרופה ביולוגית המכילה רצף של 34 חומצות אמינו של הורמון יותרת התריס. החומר, הניתן במנה יומית בהזרקה תת עורית, משקם את המבנה הפנימי של העצם ומפחית שברים בחוליות עמוד השדרה ובגפיים וגם מפחית כאבים שנגרמים כתוצאה משברים.

הטיפול נמצא בסל הבריאות וניתן במסגרת זו רק לאנשים שסבלו משברים למרות שקיבלו טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם  לפחות שנה.כמו כן הטיפול מאושר לאנשים ללא טיפול קודם שחוו שברים אוסטיאופורוטיים  כאשר צפיפות העצם שלהם בדירוג T(-3.5) שמטופלים בסטרואידים בגלל מחלה אחרת. 

איך לוקחים? בהזרקה תת עורית עצמית, מדי יום, במשך שנתיים. קיים שרות הדרכה  אישית על ידי אחיות מטעם חברת לילי בבית המטופל או מרחוק.  

למי לא? לאנשים שקיבלו הקרנות לשלד, לאנשים עם מחלת סרטן פעילה, לאנשים  עם עודף כרוני של הורמון יותרת התריס בדם ולאנשים עם מחלות עצם כרוניות מסוימות.

 

היות ולאחר 20 שנה פגה הבלעדיות של חברת אלי לילי יצרנית פורטיאו על תרופה זו, נכנסו לשימוש בישראל תכשירים שמכילים בתוכם אותו חומר פעיל, אך זולים במידה ניכרת מפורטאו. תכשירים אלה זמינים היום בקופות החולים וניתנים במקום פורטאו. 

 

 

 

טרוסה  (TERROSA): תכשיר  BIOSIMILAR כלומר מיוצר בתהליך דומה לזה של יצור פורטאו, ספיגתו של התכשיר דרך העור,  שרידותו במחזור הדם ופינויו מהדם (pharmacokinetics), השפעתו על רמת הסידן  והזרחן בדם ( pharmacodynamics ) והשפעתו על צפיפות עצם ועל מדדי שחלוף עצם נבדקו במחקר בהשוואה לפורטאו ונמצאו זהים לפורטאו. חברת דקסל, שמשווקת את התרופה, נותנת הדרכת אחות  אישית למטופלים.

 

 

טריפרטייד – טבע:  תכשיר גנרי שמיוצר בטכנולוגיה של ריצוף חומצות אמינו, שבסופו נוצרת מולקולה של 34 חומצות אמינו של הורמון יותרת התריס, זהה לפורטאו, אם כי מיוצרת בשיטה שונה מיצור  פורטאו.   ספיגתו של התכשיר דרך העור, השפעתו על רמת הסידן והזרחן בדם שרידותו במחזור הדם ופינויו מהדם (pharmacokinetics ), השפעתו על רמת הסידן  והזרחן בדם ( pharmacodynamics ) נבדקו במחקר בהשוואה לפורטאו ונמצאו זהים לפורטאו.  לא נדרשו בדיקות השוואה  נוספות לאישור התרופה, כי מדובר בתכשיר גנרי. חברת טבע מעניקה הדרכה מרחוק באמצעות וידאו לגבי אופן הזרקת התרופה. 

 

 

 

איבניטי (EVENITY):  תכשיר ביולוגי, נוגדן מונוקלונלי לסקלרוסטין  בולם הפרעה ליצירה של תאים בוני עצם. 

תרופה בונה עצם חדשה נכנסה לשימוש בישראל השנה. התרופה בולמת הפרעה ליצירה של תאים בוני עצם ובכך מעודדת את בניית העצם.

הטיפול נמצא בסל הבריאות וניתן במסגרת זו רק לאנשים שסבלו משברים למרות שקיבלו טיפול בתרופות נוגדות פירוק עצם  לפחות שנה, למרות שיעילותו במניעת שברים עדיין לא נבדקה במטופלים שקיבלו טיפול קודם. 

יש להתמיד בנטילה סדירה של הטיפול ומיד עם סיומו לעבור לטיפול נוגד פירוק עצם.  במידה ולא יתבצע מעבר מסודר לטיפול נוגד פירוק עצם, השפעתו הטיפולית תמחק בגלל עליה בפירוק עצם לאחר הפסקתו. 

איך לוקחים? בהזרקה תת עורית על ידי אחות , אחת 

לחודש, בשתי נקודות הזרקה בגוף, במשך שנה. 

למי לא?  לאנשים שסבלו מאירוע מוחי או לבבי בשנה החולפת או מטופלים בסיכון גבוה לאירוע מוחי או לבבי.

 

 

מאת: פרופ' צופיה איש-שלום, סיו"ר עמותת עיל"א