שברים בלתי טיפוסיים וטיפול לאוסטיאופורוזיס, האם יש סיבה לדאגה?

שברים בלתי טיפוסיים בירך  דווחו לראשונה לפני כ-10 שנים והם מאופיינים בהעדר חבלה מקדימה,  במיקום (נמוך יותר מהמיקום של השברים האוסטיאופורוטיים האופיניים בצוואר הירך) , ובמראה אופייני ברנטגן ( שבר רוחבי בעיקר).  הם נחשבים לסיבוך נדיר של התרופות היעילות למניעת איבוד עצם ושברי ירך קלאסיים, דהיינו ביספוספונאטים ודנוסומאב (אלנדרונאט, פוסאלאן, מקסיבון, פוסאבאנס, בינוסטו, ריזדרונאט, אקטונל, ריבון, זולדרונאט, אקלסטה, זומרה, פרוליה). החשש משברים אלה גרם ללא מעט הפסקות טיפול על ידי רופאים ומטופלים. 

שני מחקרים חשובים אודות שברים בלתי טיפוסיים בירך פורסמו לאחרונה. בכנס השנתי של האיגוד האמריקאי לחקר מחלות העצם והמינרלים , ASBMR שנערך בספטמבר השנה, הוצגו תוצאותיו של מחקר גדול שנערך בדנמרק אודות שברים בלתי טיפוסיים בירך (1). המחקר הדני בא לבחון את מידת הסיכון לשברים בלתי טיפוסיים בירך ואת גורמי הסיכון לשברים אלה תוך העזרות במאגר הבריאות הלאומי  של דנמרק שבו נשמרים נתונים של כלל האוכלוסייה, כולל צילומי רנטגן, שימוש בתרופות, מידע על שברים ותחלואה. מתוך המידע המפורט במאגר זה זוהו 4973 מבוגרים (בני 50 לפחות) שסבלו משברים בלתי טיפוסיים של הירך בשנים 2010-2015. נתוני קבוצה זו הושוו לשתי קבוצות ביקורת: קבוצה של 2397 אנשים עם שברים במיקום דומה, אך שאינם עונים על ההגדרה של שבר בלתי -טיפוסי,  וקבוצה של 35,000 מבוגרים שנדגמו באקראי מתוך המאגר הלאומי.   

הסיכון היחסי לשבר בלתי טיפוסי בירך היה תלוי במשך הטיפול עם ביספוספונאט. הסיכון הממוצע  הגיע לשיא אחרי 5-7 שנות טיפול (פי 36-68 לעומת מי שלא טופל בכלל), אך הסיכון המוחלט לשבר בלתי טיפוסי היה נמוך מאד (4.19-4.63 ל-10,000 שנות- אדם), כעשירית מהסיכון לשבר ירך קלאסי (43 ל-10,000 שנות אדם).  הסיכון לשבר בלתי טיפוסי חלף במהירות תוך שנה מהפסקת הטיפול.  

אחוז נכבד, כשליש, מהשברים הבלתי טיפוסיים קרו באנשים שלא נחשפו בכלל לביספוספונאטים! נמצא שיש גורמים נוספים שמשפיעים על הסיכון: דלקת מפרקים שיגרונתית (rheumatoid arthritis), יתר לחץ דם ושימוש בתכשירים מעכבי משאבת פרוטונים (נגד חומציות בקיבה) . 

מחקר נוסף, מרובה משתתפים שפורסם לאחרונה (2) בחן גם הוא את סוגיית השברים הבלתי טיפוסיים. מחקר זה נסמך על בסיס הנתונים של ספק שרותי בריאות בקליפורניה (קייזר פרמננטה).   נבחנו נתוניהם של כל הנשים בנות 50 ויותר שקיבלו לפחות מרשם אחד של ביספוספונאטים והיו במעקב בין 2007-2017. בפרק זמן זה אירעו 277 שברים בלתי טיפוסיים ו-6102 שברים טיפוסיים בירך בקרב 192,129 נשים. גם כאן נמצא שרמת הסיכון הייתה תלויה במשך הטיפול, והייתה ירידה מהירה בסיכון עם הפסקת התרופה. גורמי סיכון נוספים לשבר בלתי טיפוסי היו טיפול בתרופות ממשפחת הגלוקוקורטיקואידים ומוצא אסיאתי (בהשוואה לנשים לבנות, שחורות או היספאניות). הפחתת סיכון לשבר ירך טיפוסי במהלך 1-10 שנים של טיפול עם ביספוספונאטים הייתה בעלת משקל גבוה בהרבה לעומת הסיכון לשבר בלתי טיפוסי. כך למשל: טיפול של 3 שנים עם ביספוספונאט גרם 2 שברים בלתי טיפוסיים אך מנע 541 שברים קליניים, מתוכם  149 שברים טיפוסיים בירך . גם טיפול של 5 שנים הראה יחס ברור של סיכון לעומת תועלת: 8 שברים בלתי טיפוסיים לעומת 859 שברים קליניים, מהם 286 שברי ירך 

במילים אחרות: על כל שבר ירך בלתי טיפוסי שנגרם עקב מתן ביספוספונאט במשך 3 שנים נחסכים 270 שברים קליניים, מתוכם 74 שברי ירך קלאסיים. על כל שבר ירך בלתי טיפוסי שנגרם עקב מתן ביספוספונאט במשך 5 שנים נחסכים 107 שברים קליניים, מתוכם 36 שברי ירך קלאסיים. 

אם לסכם את הלקחים חשובים משני המחקרים:

1. כשליש מהשברים הבלתי טיפוסיים בירך קורים ללא קשר עם טפול תרופתי לאוסטיאופורוזיס. 

2. זוהו גורמי סיכון נוספים לשברים בלתי טיפוסיים: דלקת מפרקים שיגרונתית, יתר לחץ דם  ותרופות מסוג  גלוקוקורטיקואידים ומעכבי משאבת פרוטונים .  

3. הסיכון המוחלט לשברים בלתי טיפוסיים כתוצאה מטיפול בתרופות נוגדות פרוק עצם נמוך בסך הכל, ונמוך במיוחד לעומת  התועלת במניעת שברים טיפוסיים. 

4. הסיכון היחסי לשברים בלתי טיפוסיים בירך עולה עם משך הטיפול בתרופות נוגדות פרוק עצם, אך יורד במהירות עם הפסקת הטיפול.

5. יש לשקול הפסקה (זמנית)  בטיפול לאחר 3-5 שנים על פי דרגת הסיכון הפרטנית לשברים. 

 

1. Bauer D, et al. Bisphosphonate use and risk of atypical femoral fractures: A nationwide Danish analysis with blinded radiographic review" ASBMR 2020; Abstract 1061.

2. Black D. M. et al. Atypical Femur Fracture Risk versus Fragility Fracture Prevention with Bisphosphonates. N Engl J Med 2020; 383:743-753

 

 
מאת : ד"ר איריס ורד. רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא, תל שהשומר.