גורמי סיכון חדשים לאוסטאופורוזיס עדכונים מכנס ASBMR

הכנס השנתי של  הארגון האמריקאי לחקר העצם והמינרלים נערך בספטמבר 2019  והוצגו בו נתונים חדשים ומפתיעים בחלקם על שכיחות מחלת האוסטיאופורוזיס וגורמי הסיכון שלה.  אוסטיאופורוזיס הפכה להיות מחלה מוזנחת במידה מסוימת. מחקר ענק שהתבסס על 4 מאגרי מידע לאומיים גדולים בארה"ב בדק היארעות שברים אוסטאופורוטיים עיקריים, שינויים בשכיחות לאורך שנים, ניצול שרותי בריאות ועלויות טיפול.


נמצא ששכיחות אוסטאופורוזיס (על פי מדדי צפיפות עצם בעמוד השדרה מתני וצוואר הירך) במבוגרים מגיל 50 היא 11% והשכיחות בנשים היא כמעט פי 3 לעומת גברים. הייתה עלייה בהיארעות שברי ירך וצוואר ירך  בשנים 2010-2014, ועלות הטיפול זינקה ב- 118%  לעומת  1998-2000. המסקנה היא שאוסטאופורוזיס נותרה בעיה שכיחה ויקרה באוכלוסיה המבוגרת. חשוב לציין כי לאחר הכנסת תרופות יעילות לאוסטיאופורוזיס באמצע שנות ה-90 של המאה הקודמת חלה ירידה ברורה בהיארעות שברי הירך. מגמת הירידה בלטה בשנים 2002-2009, ויוחסה לעלייה בבדיקות צפיפות העצם. נראה כי מגמה מבורכת זו  נבלמה בשנים האחרונות. הסיבה המשוערת היא ירידה בבצוע בדיקות צפיפות העצם בארה"ב עקב הפחתת הכיסוי הביטוחי לבדיקות,  וכתוצאה מכך  פחות אנשים זוכים לאבחון ולטיפול מונע.


מחקר אחר בדק האם המוצא האתני משפיע על תוצאות שבר אוסטיאופורוטי. 

נבדקו כל הנשים הלבנות והשחורות בארה"ב  לאחר גיל המעבר  שמקבלות טיפול רפואי במסגרת ה-Medicaid. נמצא שלנשים שחורות יש תוצאות פחות טובות לאחר שבר אוסטאופורוטי, שעורי תמותה ונכות גבוהים יותר, יתכן על רקע פערים בבדיקות סקר ובטיפול. 

מקובל להבדיל בין שבר חבלתי ללא-חבלתי הן לצורך אבחון אוסטאופורוזיס והן להערכת סיכון לשברים נוספים. ההנחה הייתה שרק שבר שקרה בעקבות חבלה קלה או אף ללא חבלה כלל מנבא סיכון לשברים נוספים. מחקר במחוז מניטובה בקנדה בחן האם יש הבדל בסיכון לשבר נוסף אצל  מי שסבלו משבר לא-חבלתי לעומת מי שסבלו משבר חבלתי. מעקב של כ- 9 שנים אחר כ-80,000 גברים ונשים בגיל ממוצע 64 גילה ממצא מפתיע: הן שברים חבלתיים והן שברים לא-חבלתיים ניבאו שברי ירך ושברים אוסטיאופורוטיים עיקריים במידה דומה, גם לאחר תיקון לגורמי סיכון רבים. כמו כן נמצאה צפיפות עצם נמוכה יותר אצל  שאצל מי שסבלו משבר הן חבלתי והן לא-חבלתי. המסקנה החשובה היא ששברים חבלתיים קודמים שזוהו במאגרי שרותי בריאות קשורים בצפיפות עצם נמוכה ובסיכון לשברים במידה דומה לשברים לא-חבלתיים. 

ידוע כי שבר אוסטאופורוטי קודם מנבא שבר חדש.  מטרת מחקר שנערך בשוודיה  הייתה להעריך האם הסיכון משתנה עם הזמן.  המחקר התבסס על מאגר המטופלים הלאומי וכלל כ- 131,000 נשים  בגיל 55-90 שסבלו משבר במהלך 5 השנים שקדמו לתאריך 01.01.14. כ-9% מהנשים סבלו משבר  תוך 24 ח' מהתאריך הקובע. 

נראה שהסיכון לשבר נוסף היה מוגבר במידה מובהקת בשנתיים הראשונות לאחר השבר הקודם, ולאחר מכן הלך ופחת. הזמן שחלף מאז השבר הוא אם כך גורם מנבא עצמאי לשבר נוסף, וממצא זה מדגיש את החשיבות של  זיהוי שברים והתייחסות אליהם.  

מחקר שוודי נוסף שהתייחס לשאלת שבר קודם כגורם סיכון, בחן את סוגיית שבר "קל" בחוליה.  חומרת השברים בחוליות עמוד השדרה מסווגת ל-3 מדרגות חומרה על פי מידת ההנמכה של גובה החוליה. הנמכה של 20-25% בגובה החוליה מוגדרת כדרגה 1 . המחקר כלל כ-3000  נשים בגיל 75-80.  שעברו הדמיה של עמוד השדרה והיו במעקב במשך ממוצע של 3.6 שנים. הסתבר שהסיכון היחסי לשברים אוסטאופורוטיים לאחר שבר "קל" בחוליה" היה מוגבר באופן מובהק ובאותה מידה כמו אחרי שבר בדרגה בינונית או חמורה. המסקנה מכך היא שיש להתייחס בכובד ראש גם  לשברים "קלים" בחוליות. 


סמנים ביוכימיים של העצם (סמני שיחלוף העצם) נמצאים בשימוש קליני נרחב, בעיקר לצורך מעקב אחר טיפול תרופתי. כבר לפני יותר מ-20 שנה הוכח שסמני העצם הם גורם מנבא  עצמאי לסיכון לשבר בנשים קשישות, שכבר איבדו חלק ניכר ממסת העצם. עם זאת, לא היה ברור מה ערכם המנבא של הסמנים  בנשים צעירות יותר עם מסת עצם תקינה או כמעט תקינה.


במחקר שנערך בארה"ב נבדקו 484 נשים בגיל המעבר שנלקחו להן דגימות חוזרות של  סמן העצם NTX ונערך להן גם מעקב אחר צפיפות העצם. גיל המעבר הוגדר כשנתיים לפני הווסת האחרונה ושנתיים אחריה. 

נמצא שקצב עליית סמן העצם בעת גיל המעבר וגם שיא סמן העצם בתום גיל המעבר מנבאים סיכון לשבר. התוצאות היו בלתי תלויות בקצב ירידת צפיפות העצם בגיל המעבר או בצפיפות העצם בתום גיל המעבר. נראה לפיכך  שטיפול מוקדם בתכשיר נוגד פרוק עצם עשוי להתאים לחלק מהנשים בגיל המעבר. 

הוצגו בכנס גורמי סיכון חדשים ומפתיעים הקשורים לספירת הדם. 

ידוע שגודל האריתרוציטים (תאי הדם האדומים) נהיה פחות אחיד עם הגיל. RDW הוא מדד של השונות בגודל התאים האדומים והוא חלק מספירת הדם הרגילה. מדד זה נמצא כמנבא תמותה ומחלות רבות תלויות-גיל. שאלת המחקר:  האם RDW יודע לנבא שברים? לשם כך נבדקו 3634 גברים, בגיל 71-99, ו- 164 מהם סבלו  שברי ירך במהלך מעקב ממוצע של  8.1 שנים. לא נמצא קשר בין RDW לבין צפיפות העצם בצוואר הירך, אבל RDW גבוה יותר ניבא שבר ירך. מסקנה:  RDW הוא מדד פשוט, אוניברסלי וחשוב להערכת סיכון לשבר ירך. 

גורם סיכון נוסף שקשור לספירת הדם: ההמוגלובין. מחקר שכלל 3028 נשים בגיל 75-80, בדק  את  מאפייני הקשר בין אנמיה לשברים. המשתתפות ענו על שאלון לזיהוי גורמי סיכון ועברו בדיקות דם וצפיפות עצם. ונערך מעקב אחר שברים.  שעור הנשים עם אנמיה היה 6.7% (המוגלובין נמוך מ-12). נשים אנמיות היו בסיכון פי 2 לשברים בכלל ולשבר ירך בפרט. לנשים האנמיות הייתה צפיפות עצם מעט נמוכה יותר בצוואר הירך והן נפלו יותר, אך  הסיכון המוגבר לשברים נותר גם לאחר תיקון לגורמי סיכון קליניים, לצפיפות העצם  ולנפילות. כלומר: אנמיה היא גורם סיכון עצמאי לשברים.   


שברים קודמים בחוליות והסתיידות באאורטה (אבי העורקים) מזוהים לעתים בצילום צדדי של עמוד השדרה וקשורים שניהם בהיארעות שברים חדשים. בעוד ששבר קודם בחוליות הוא גורם סיכון ידוע הרי שלא מקובל להתייחס להסתיידות באאורטה הבטנית בעת הערכת הסיכון לשברים. מטרת המחקר הייתה לבחון ולהשוות את יכולת הניבוי של שני הממצאים. נבדקו כ-5000 גברים בגיל ממוצע 73.5, כולם עברו צילומי עמוד שדרה עם הערכה לנוכחות שברים והערכה כמותית של מידת הסתיידות באאורטה הבטנית.  במהלך מעקב ממוצע 12.4 שנים ארע מספר לא מבוטל של שברים חדשים בירך, חוליות ושברים אחרים. 

שברים קודמים בחוליות ניבאו באופן לא מפתיע את כל סוגי השברים ובאופן בלתי תלוי בהסתיידות אאורטלית  או בגורמי סיכון אחרים (גיל, צפיפות עצם בצוואר הירך, שברים קודמים מחוץ לעמוד השדרה ונפילות) .

הסתיידות של האאורטה הבטנית ניבאה שברי ירך באופן בלתי תלוי בשברים חוליות קודמים  או בגורמי סיכון אחרים. 

המסקנה מכאן היא שהן שברים קודמים בחוליות והן הסתיידות האאורטה הבטנית  משפרים את יכולת ניבוי שבר ירך בגברים מבוגרים, בלי תלות אחד בשני או בגורמי סיכון אחרים. 


בסדרת מחקרים שנערכה בעבר נבדק טיפול עם  אלנדרונאט למשך 5 שנים, ולאחר מכן  הפסקת הטיפול למשך 5 שנים או המשך הטיפול ל-5 שנים נוספות.   נמצא ש-  5 שנים לאחר הפסקת אלנדרונאט היה סיכון מוגבר לשברים קליניים בחוליות.  אין עדיין כלים מוסכמים להערכה פרטנית של  הסיכון  ולהחלטות על צורך בהמשך או הפסקת טיפול. במחקר שהתבסס על 408 משתתפים במחקרים ההסטוריים עם אלנדרונאט נבדקה האפשרות להשתמש  ב- FRAX כדי לנבא מי יסבול משבר לאחר הפסקת הטיפול.  (FRAX הוא תחשיב של ארגון האוסטאופורוזיס הבינלאומי, IOF, שמעריך את הסיכון לשברים לעשר שנים על פי צפיפות העצם בצוואר הירך ועל פי מספר גורמי סיכון קלים להשגה: גיל, מין, גובה, משקל, שבר ירך להורה, שבר אוסטאופורטי בעבר, טיפול עם סטרואידים, דלקת מפרקים, עישון וצריכה גבוהה של אלכוהול. התחשיב מגדיר סיכון לשבר ירך בפרט וסיכון לשברים אוסטאופורטיים עיקריים בכלל ). 

נבנתה נוסחת סיכון על פי גורמי סיכון שניבאו שברים אחרי הפסקת הטיפול.  הנוסחה כללה  צפיפות עצם, גיל ונוכחות שברי חוליות בעת הפסקת הטיפול. עם זאת נמצא של-FRAX היה ערך מנבא  טוב יותר לשברים לעומת נוסחת הסיכון. סף הסיכון ע"פ FRAX היה 23% לשברים עיקריים. המסקנה היא ש-    FRAX מזהה פרטים שיתכן וייהנו מהמשך טיפול עם אלנדרונאט לעוד 5 שנים. המסקנה אינה ישימה להחלטות על משך טיפול עם תרופות אחרות לאוסטאופורוזיס.  לסיכום: אוסטאופורוזיס נותרה מחלה שכיחה שאינה זוכה לאבחון מספק וגוררת הוצאות עצומות.  זוהו גורמי סיכון חדשים לשברים שעשויים לעזור לזהות מצבי סיכון גבוה וצורך בטיפול. 


מאת: ד"ר איריס ורד, חברת ועד מנהל בעמותת עילא, רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא תל השומר