תרופות חדשות אושרו בסל התרופות לחולי אוסטיאופורוזיס

שתי תרופות שאישרה לאחרונה ועדת סל התרופות משפרות את מנעד הטיפול לאוסטיאופורוזיס

 

בחודש ינואר 2020 התפרסמה החלטת ועדת סל התרופות להוסיף למבחר התרופות לטיפול במחלות עצם את התרופה teriparatide (forteo) באינדיקציות מסוימות וכן תרופה חדשה בשם romosozumab (evenity).1

מטרת כתבה זו היא ללמוד את האינדיקציות החדשות ולהבין כיצד שינוי זה ישפיע על הפרקטיקה היומיומית של העוסקים בבריאות וחולי העצם.

עבודת ועדת הסל נראית כמעט בלתי אפשרית: עשרות, אם לא מאות תרופות וטכנולוגיות מוגשות לסל מידי שנה. אלו מדורגות על פי חשיבותן הרפואית בעזרת המומחים הרלוונטיים ועל פי הספרות הרפואית והנהוג בעולם. מתוך כל התרופות והטכנולוגיות המדורגות כבעלות חשיבות יתרה, נבחרות החשובות ביותר משיקולים רפואיים, כגון המצאות חלופה הולמת, מידת הניסיון העולמי בשימוש בתרופה וכו'. בתהליך בחירת הרשימה הסופית נכנסים שיקולים אתיים (כגון: האם לאשר תרופה מצילת חיים למעט חולים או תרופה המשפרת איכות חיים ו/או תחלואה לרבים), אילוצי תקציב (מחיר התרופה), וכן אינטרסים מגוונים (של חברות התרופות, האיגודים המקצועיים ועמותות החולים).

אנחנו, הרופאים האמונים על שטח האנדוקרינולוגיה העוסקים במחלות כמו סוכרת, מחלות עצם ובלוטת התריס, חשים פעמים רבות כי נושאים אלו אינם מצויים בעין התקשורת כמו מחלות דרמטיות יותר כגון סרטן לסוגיו …. יש לנו תחושה (רק תחושה, לא נתונים) כי מחלות "תקשורתיות" יותר ולחץ ציבורי יכולים להטות את הכף לטובת תרופה זו או אחרת.

לכן, כה רבה הייתה שמחתנו כששתי התוויות חדשות אושרו השנה על ידי וועדת הסל בתחום מחלות העצם; התוויה נוספת לתרופה ותיקה (פורטיאו) והתוויה חדשה לתרופה חדשה (אבניטי).

נסקור בקצרה את התרופה פורטיאו והאינדיקציה החדשה בה נכנסה:

Teriparatide (פורטיאו) הינה התרופה בונת-העצם היחידה המצויה בארסנל הטיפולי לחולים עם אוסטיאופורוזיס. היא מהווה תחליף רקומביננטי להורמון הפראתירואיד, parathyroid ,hormone המהווה אחד הבקרים על משק הסידן. התרופה משווקת בעולם משנת 2002 לנשים וגברים בסיכון גבוה לשברים אוסטיאופורוטיים. בארץ היא ניתנה עד כה כקו טיפולי שני, לחולים שטופלו בתרופות מונעות ספיגת עצם, כגון פוסלן, אקטונל ותחליפיהם ונכשלו על טיפול זה. כיצד הגדיר הסל כישלון תחת טיפול? כישלון הוגדר כשבר תחת טיפול או ירידה בצפיפות עצם באחד האתרים של 5% או יותר תוך שנתיים. בנוסף, סל הבריאות אישר לתת פורטיאו כקו ראשון בחולים קשים מאוד (ערך  T מתחת ל -3.5שאינם מסוגלים לקבל כל טיפול אחר לאוסטיאופורוזיס מפאת תופעות לוואי או התווית נגד). פורטיאו הינה תרופה מיוחדת במינה גם באופן ומשך המתן: היא ניתנת בזריקות תת-עוריות יומיומיות למשך שנתיים, כשאחרי הקורס הטיפולי הזה יש להמשיך ולתת תרופה נוגדת פרוק כדי לשמר את השיפור שהושג תחת פורטיאו. זאת ועוד, עלות התרופה יקרה משמעותית לעומת תרופות אחרות לאוסטיאופורוזיס, וככזאת יש הגיון להגביל השימוש בתרופה לחולים הנדרשים לה ביותר.

המחקרים הקליניים שעמדו בבסיס אישור התרופה הראו כי התרופה מורידה שברי חוליות ושברים חוץ-חולייתיים באנשים עם אוסטיאופורוזיס.2 התרופה נבחנה גם בחולים המטופלים בסטירואידים באופן כרוני. סטירואידים בשימוש כרוני מזיקים מאוד לעצם ולכן, במקרים רבים יש צורך להגן על העצם מפני התדרדרות בצפיפותה ואף מפני שברים תחת טיפול זה. בניסיונות קליניים שכללו חולים המטופלים בסטירואידים מכל סיבה, נצפה ייתרון ברור לפורטיאו לעומת טיפול מונע ספיגת עצם בפרמטר של צפיפות עצם.3

ההרחבה הנוכחית מאפשרת שימוש בפורטיאו כקו ראשון באנשים המטופלים בסטרואידים באופן כרוני (יותר מ7.5 מג פרדניזון לשלושה חודשים) עם אוסטיאופורוזיס חמורה (ערך T של -2.5 ומטה) או שבר אוסטיאופורוטי. איזה חולים יוכלו ליהנות מההרחבה דנן? חולים עם מחלות ריאה כרוניות שאינם יכולים להיגמל מסטרואידים או חולים עם מחלות דלקתיות מגוונות כגון temporal arteritis, myasthenia gravis , pemphigus vulgaris ועוד. 

בעידן התרופות הביולוגיות שמהוות פעמים רבות תחליף ראוי לסטרואידים מהווים חולים קשים אילו מיעוט, אך אותו מיעוט עשוי לצאת נשכר משילוב מוקדם יותר של פורטיאו במהלך הטיפול.

עם זאת, לא כל חולה שזקוק לפורטיאו יכול לקבל תרופה זאת. כיוון שפורטיאו מחקה את פעולתו של הורמון הPTH  היא אינה יכולה להינתן לחולים עם רמת הורמון גבוהה באופן פיזיולוגי. למשל בחולים עם פעילות יתר ראשונית של הורמון הפראתירואיד או במצב של איס אי ספיקת כליות מתקדמת. בנוסף, בגלל שהתרופה פועלת על תאים בוני עצם וגורמת לעוררות יתר שלהם היא אינה יכולה להינתן לאחר הקרנות לשלד (שפוגעות במנגנון התיקון העצמי של תאי השלד) ובמצבים בהם שיחלוף העצם מוגבר מלכתחילה. 

לפיכך, שוק הטיפול באוסטיאופורוזיס מחפש תרופות נוספות שיתנו מענה הולם לחולים עם אוסטיאופורוזיס כאלטרנטיבה טיפולית לתרופות הקיימות.

התרופה evenity  מהווה חידוש של ממש בקרב התרופות לאוסטיאופורוזיס; לא עוד תרופה שמונעת ספיגת עצם או מעודדת בניית עצם בלבד, אלא תרופה העושה את שני אילו בו זמנית! התרופה הינה נוגדן לחלבון המעכב בניית עצם ועיכוב מעכב זה מאפשר בניית עצם בצורה מואצת. מחקרים הראו  כי  evenity יעילה כנגד כל השברים חוליתיים וחוץ חולייתיים. המחקרים גם לימדונו ש evenity גורמת לשיפור הניכר ביותר בצפיפות עצם לעומת כל תרופה אחרת הנמצאת היום בשוק, כ11% שיפור בעמ"ש בשנה הראשונה לטיפול (לעומת 7% שיפור בעזרת פורטיאו ו4% בעזרת ביספוספונאטים פומיים).4,5

גם evenity אינה מתאימה לכלל החולים. כיוון שנצפה שיעור מוגבר של אוטמים באחד המחקרים מומלץ לא לתת את התרופה לחולים שעברו התקף לב או שבץ מוחי או לחולים הנמצאים בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם. 

ההתוויה שאושרה על ידי ועדת הסל לשימוש בevenity  היא בחולים עם אוסטיאופורוזיס קשה העומדים בקריטריונים לקבלת פורטיאו (כפי שהובאו בתחילת הכתבה).  כרגע ניתן לתת פורטיאו או evenity פעם אחת בלבד במהלך החיים.

לסיכום, ההתוויות החדשות שאושרו ע"י ועדת הסל מאפשרות לרופאים המטפלים להרחיב את מנעד הטיפולים לאוסטיאופורוזיס. הרחבה זו מאפשרת לרופאים המטפלים להתנסות בשימוש בתרופה חדשה וכן מאפשרת התאמה טובה יותר של תרופות למטופלים בעלי מאפיינים ייחודיים.  כולנו תקווה, שהתוויות נוספות אילו יורחבו בעתיד, ויאפשרו למצוא את דרך הטיפול האופטימלית לכל מטופל ומטופל.

 

 

מקורות

1. משרד הבריאות, חוזר המנהל הכללי מיום 28 לינואר, 2020. מספר 03/2020

 

2. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis.

N Engl J Med. 2001;344(19):1434. 

 

3. Saag KG, Shane E, Boonen S, et al. Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med. 2007;357(20):2028

 

4. McClung MR, Grauer A, Boonen S, et al. Romosozumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med. 2014;370(5):412. 

 

5. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al. Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. N Engl J Med. 2017;377(15):1417. 

 

מאת: ד"ר פנינה רוטמן-פיקלני,  מנהלת המכון לאנדוקרינולוגיה סוכרת ומחלות עצם במרכז הרפואי מאיר ויושבת ראש ועדת הסל מטעם האיגוד האנדוקריני