שברים אוסטיאופורוטיים מגדילים סיכון לשברים נוספים ומצריכים טיפול למניעת שברים.

 

מאת פרופ' צופיה איש שלום

 

חולים הסובלים מאוסטיאופורוזיס קשה, בעיקר חולים אשר סבלו משבר בצוואר הירך, לרוב אינם זוכים לטיפול תרופתי להפחתת סיכון לשברים נוספים, בד"כ בגלל היעדר מוטיבציה בקרב המטופלים להגיע לטיפול, היעדר התמדה בטיפול והיעדר מודעות לחשיבות הטיפול. הדבר גורם להזנחה ולהחמרת מצבם הגופני והבריאותי.

אוסטיאופורוזיס הינה מחלה שכיחה אשר הוגדרה על ידי מכוני הבריאות הלאומיים בארה"ב כמחלת שלד המתאפיינת על ידי פגיעה בחוזק העצם עם עליה בסיכון להופעת שברים.המחלה פוגעת בכ-40% מכלל הנשים לאחר המנופאוזה (הפסקת הווסת) וב-15% מכלל הגברים לאחר גיל 60. מעריכים שבארץ ישנם כ- 200,000 חולים במחלה.

למחלה שלב אסימפטומטי (שלב ללא תסמינים של המחלה וללא סבל) שבו ניתן לאבחנה באמצעות בדיקת צפיפות עצם, הכלולה בסל הבריאות בישראל לנשים ולגברים מגיל 60. כמו כן, ניתן לבצעה במסגרת הסל לאנשים צעירים יותר במידה וקיים סיכון מוגבר להופעת שבר על פי קריטריונים קליניים מוגדרים, כגון מחלות רקע או שימוש בתרופות שעלולות לפגוע באיכות העצם.

השלב הסימפטומטי של המחלה הנו הופעת שברים אופייניים אשר מתרחשים לאחר חבלה מינימאלית, כמו נפילה מגובה עמידה או ללא חבלה כלל. לאחר הופעת השברים, מוגדרת המחלה האוסטיאופורוזיס קשה בגלל העלייה הניכרת בסיכון להופעת שברים נוספים.

בישראל מתרחשים מידי שנה כ-6,000 שברי צוואר הירך, כאשר שליש מהחולים הינם גברים ושני שליש נשים.

במחקר שבוצע במרכז רפואי רמב"ם לפני 8 שנים, נערך מעקב טלפוני לאחר שחרור מבית החולים אחר 218 חולים שאושפזו עקב שבר בצוואר הירך.

117 חולים (53.7% ) לא קיבלו כל טיפול באוסטיאופורוזיס לאחר השבר, רק 13 (5.9% ) חולים דיווחו על טיפול ב- posalan /alendronate   (תרופות ממשפחת הביספוספנטים). יתר החולים נטלו תוספי סידן עם ויטמין D (בד"כ מינון בלתי מספיק של הוויטמין).14 חולים (6.4% ) סבלו משבר נוסף לאחר שחרורם מבית החולים. השברים התרחשו בין 3-12 חודשים לאחר השבר הראשון. באותו המחקר במקביל בוצעה התערבות טיפולית פעילה בקרב 97 חולים נוספים שטופלו תחילה בתוספי סידן וויטמין D עד להגעה לערכי היעד של ויטמין D בדם ולחר מכן התווסף לטיפול פוסאלאן שניתן בסופו של עניין ל-41 (42.3%) חולים. בקבוצה זו התרחש שבר אחד בלבד (1%) לאורך תקופת המעקב.

אכן התערבות טיפולית בקרב חולים לאחר שבר בצוואר הירך מפחיתה את הסיכון להופעת שברים נוספים, אך הנכונות וההתמדה בטיפול בקרב חולים אלה נמוכה.

תרופות לטיפול באוסטיאופורוזיס כלולות בסל הבריאות בישראל מזה למעלה מ- 10 שנים. ניתן היה לצפות שמרבית אוכלוסיית הקשישים שנמצאים בסיכון גבוה לסבול משברים אוסטאופורוטיים יזכו לאבחון (בדיקת צפיפות עצם והערכת סיכון לפי מדדים קליניים) ויקבלו טיפול תרופתי יעיל למניעת שברים, אך המציאות בישראל שונה כפי שנצפה בתוכנית למניעת שבר נוסף המופעלת ממרץ 2009 במרכז רפואי רמב"ם.

הפרויקט הינו שיתוף פעולה בין המחלקות האורטופדיות והיחידה למטבוליזם העצם והסידן. מטרתו -איתור חולים שסבלו משבר אוסטיאופורוטי, כלומר שבר לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה כלל שהצריך אשפוז במחלקה האורטופדית, הערכת הטיפול הנוכחי באוסטיאופורוזיס והמלצה על טיפול מתאים תוך התייחסות למצבו הבריאותי של החולה (כולל הערכת תפקוד רב מערכתי).

חשוב לציין שקיים סיכון מוגבר, פי 7 לשברים אוסטיאופורוטיים נוספים לאחר שבר אוסטיאופורוטי ראשון, כמו כן קיים סיכון של 20% לשנה לשבר בגפה הנגדית לאחר שבר צוואר ירך ראשון.

לפי הנתונים מהשנה החולפת, מתוך 385 נשים שאושפזו במחלקות האורטופדיות  ברמב"ם עם שבר צוואר הירך רק 81 נשים (21%) קבלו טיפול תרופתי כל שהוא למניעת שברים לפני אירוע השבר. לאחר האשפוז התווספו 5% נוספים לקבוצת המטופלות. כך שמרבית החולות נותרו ללא טיפול למרות התערבותנו, בעיקר בגלל היעדר שיתוף הפעולה או בגלל המתנה לביצוע בדיקת צפיפות עצם לחולים לשם קבלת אישור לטיפול תרופתי באוסטיאופורוזיס. יש לציין, שלפי הגדרות סל הבריאות בישראל אין צורך בבדיקת צפיפות עצם לקבלת אישור לטיפול תרופתי באוסטיאופורוזיס בחולים שחוו שבר אוסטיאופורוטי  כגון שבר צוואר הירך. היעדר אבחון מוקדם חמור יותר בקרב הגברים, מתוך 162 גברים שאושפזו עקב שבר צוואר הירך רק 2 (1.2%) קיבלו טיפול תרופתי לפני אירוע השבר. לאחר האשפוז עלה מספר המטופלים ל-17 (10.5%) בלבד. גילם הממוצע של החולים (נשים וגברים) היה 77 והמבוגר ביותר מביניהם היה בן 107.

החולים ומשפחותיהם אינם מודעים לכך שכאשר מתרחש שבר לאחר חבלה קלה (נפילה מגובה עמידה) או ללא חבלה כלל מדובר במחלת שלד-אוסטיאופורוזיס או אוסטיאופמלציה (מחלה הנובעת בד"כ מחסר ויטמין D) והם אינם פונים לטיפול למניעת שברים נוספים.

בדרך כלל מדובר בהתחלת טיפול בחולים שלא קבלו טיפול קודם ובמקרים בודדים מדובר במעבר מטיפול נוגד פרוק עצם לטיפול המעודד בניית עצם. כל הטיפולים כלולים בסל הבריאות.

חולים הנוטלים מספר תרופות בגלל מחלות כרוניות נרתעים לעתים מהוספת תכשירים נוספים למכלול התרופות שכבר נוטלים.

בנוסף לתכשירים הותיקים המוכרים בטיפול באוסטיאופורוזיס שניתנים דרך הפה כמו: אקטונל, אלנדרונאט, מקסיבון  ופוסאלאן היום קיים בסל הבריאות ביספוספונט במתן תוך ורידי הניתן אחת לשנה-  ACLASTA zoledronic acid.  במחקרים רנדומאליים, מבוקרי אינבו, נמצא כי חלה ירידה משמעותית בשברים אוסטיאופורוטיים בחוליות, בגפיים ובצוואר הירך בקבוצות הטיפול. תרופה זו נחקרה בחולים לאחר שבר צוואר הירך. בחולים אלה בנוסף להפחתת סיכון שברים נצפתה ירידה בתמותה ב-28% בקרב מטופלים -ACLASTA. לראשונה, הוכחה יעילות בהפחתת שברים ובתמותה כאחד בחולים שסבלו משבר צוואר הירך. לאור ממצאים אלה התרופה כלולה בסך הבריאות בישראל כטיפול קו ראשון (ללא צורך בהוכחה שניתנו טיפולים אחרים קודם לכן )לחולים שסבלו משבר צוואר הירך. היות ותרופות ממשפחת ביספוספונטים (אקטונל, אלנדרונאט, מקסיבון, פוסאלאן ואקלסטה) מתפנות מהגוף דרך הכליות יש לוודא שלחולה תפקוד כליות מספק המאפשר פינוי תרופות אלה. ניתן לעשות זאת בבדיקת דם שגרתית (בדיקת רמת קריאטינין) בכל קופות החולים. חובה לבצע בדיקה זו לפני מתן ACLASTA .ׂ כמו כן מרבית החולים שסבלו משבר צוואר הירך סובלים מחסר בויטמין D, בחלק מהמקרים מדובר בחסר חמור מאוד שפוגע בשקיעת המינרלים בעצם. לכן מומלץ מתן ויטמין D לעתים קרובות במינון גבוה לתיקון החסר לפני מתן הטיפול ב-ACLASTA . כמו כן יש להמשיך טיפול בויטמין D ובתוסף סידן (בחולים שאינם צורכים מספיק סידן בתזונה) באופן קבוע לאחר קבלת ACLASTA.

בשנים האחרונות התוודענו לבעיה חדשה, אם כי נדירה מאוד, בתחום השברים-שברים בלתי טיפוסיים. מדובר בשברים המופיעים בעצם עבה בעיקר בעצם הירך, הם מתאפיינים בקו שבר אלכסוני חד בצילום ועלולים להופיע בשתי הירכיים בו זמנית או בסמיכות. שברים אלה הם לעתים קשיי ריפוי ומצריכים טיפול בתרופות בונות עצם. הם כנראה קשורים בנטילת טיפול ממושך בתכשירים נוגד פרוק עצם מקבוצת הביספוספונטים: אקטונל, אלנדרונאט, מקסיבון ופוסאלאן אם כי בחלק מהמקרים התרחשו שברים גם בחולים שלא  נטלו טיפול קודם. תרופות אלה יעילות במניעת שברים בחולי אוסטיאופורוזיס אך כדאי לנהוג במשנה זהירות בטיפול ממושך ולקבל יעוץ רפואי לגבי משך הטיפול הרציף המומלץ אישי לכל מטופל/ת.

לסיכום: בארץ קיימת מודעות בלתי מספקת בטיפול בחולים שחוו שבר אוסטיאופורוטי ובעיקר שבר צוואר הירך. חשוב מאוד שהחולים ומשפחותיהם יבינו שלא מדובר רק באירוע חד פעמי של "נפלתי, שברתי, נותחתי , החלמתי" אלא במחלה של השלד כולו, שמגבירה במידה ניכרת את הסיכון להופעת שברים נוספים ותמותה. אין גיל שבו מאוחר מדי להתחיל טיפול באוסטיאופורוזיס להפך, עם העלייה בגיל גובר הסיכון להופעת שברים וכדאי מאוד לתת טיפול למניעת הופעת שברים אלה. טיפול תרופתי יעיל עשוי למנוע הופעה של שברים נוספים במידה ניכרת ואף יפחית סיכון לתמותה לאחר שבר צוואר הירך.

 

חשיבותו של ויטמין D לבריאות העצם וטיפול באוסטיאופורוזיס

ויטמין D הוא הורמון/ויטמין עתיק יומין המוכר כבר מזה 750 מיליון שנה, כאשר נוצר בעת חשיפה לשמש ביצורים ובצמחים החיים במים.
חסר ויטמין D תואר בהרחבה בסוף המאה ה-19 ובתחילת המאה העשרים בילדים, שהתגוררו בערים תעשייתיות, צפופות וחשוכות באירופה. ילדים אלה סבלו ממחלת עצמות קשה בשם רככת. המחלה נמנעה בהצלחה בילדים שקבלו שמן דגים באופן קבוע מיום היוולדם. בהמשך הוכח, שגם חשיפה לשמש מונעת הופעה של רככת.

מחקרים נוספים הוכיחו שוויטמין D נוצר בעור האדם מכולסטרול, בהשפעת הקרניים האולטרא סגוליות. קרינה זו זמינה בין השעות 10 ל- 15 בצהריים.  משם מועבר ויטמין D דרך מחזור הדם לכבד ולאחר מכן לכליה, שהופכים אותו לחומר פעיל מבחינה ביולוגית. ויטמין D פעיל משפיע על ספיגת הסידן והזרחן במעי, כמו כן הוא משפיע על שקיעת המינרלים בעצם. היות וויטמין D מיוצר בגופנו הוא הוגדר כהורמון (חומר הנוצר בגוף) ולא כוויטמין (חומר חיוני לתפקוד הגוף, שיש לקבל מבחוץ).

 

האם קיים חסר ויטמין D בישראל?
ויטמין D הוא אכן הורמון הנוצר בגוף, אך בתקופות חיים מסוימות, אנו צריכים לקבלו מבחוץ, בשנה הראשונה לחייהם, תינוקות מקבלים תוספת ויטמין D בטיפות כי הם עדיין אינם מסוגלים לייצר את הכמות הנחוצה להתפתחות תקינה של השלד.

 

גם בגיל המבוגר קיים חסר ויטמין D. עם העלייה בגיל פוחתת יכולת העור ליצר ויטמין D ומגיעה לכ-30% או פחות מהיכולת בצעירים. בימינו אנשים נזהרים מחשיפה לשמש, בעקבות חשש מוצדק מפגיעה קוסמטית בעור( התקמטות, כתמי פיגמנט וכד') ומסרטן העור. הם משתמשים בתכשירים מסנני קרינה הבולמים ב- 98% את יצור הוויטמין בעור. כמו כן אנשים רבים, המתלבשים בצניעות מטעמי דת, אינם חושפים את גופם לשמש. קשישים נמנעים להימצא בחוץ בשעות יום חמות ואינם נחשפים לשמש. אנשים לאחר תאונות עם שברים,  אנשים, שסובלים ממחלות קשות, שמגבילות את ניידותם ועקב כך ספונים בביתם או אנשים שעובדים במשרדים מהבוקר עד הלילה עלולים ללכות בחסר ויטמין D.

 

כבר לפני כ-30 שנה דווחו ד"ר יוסף ויסמן וד"ר מלר על חסר ויטמין D באוכלוסיות שונות בארץ. בבדיקה שנערכה לפני למעלה מעשור במרפאה למטבוליזם העצם והסידן במרכז רפואי רמב"ם  כ- 30% מ- 2000 פונים סבלו מחסר ויטמין D . כאשר נבדקה רמת ויטמין D בקרב אנשים שאושפזו עקב שבר צוואר הירך במחלקה אורטופדית במרכז זה נתגלה חסר חמור בוויטמין D ב-50% מהמטופלים וחסר קל יותר (VITAMIN D INSUFFICIENCY )  ב-23% מהחולים. רמת ויטמין D תקינה נצפתה רק ב-27% מהחולים. באוכלוסיית ביקורת של 120 נשים מבוגרות בריאות, פעילות ללא סיפור של שברים אוסטיאופורוטיים נמצא חסר ויטמין D ב-28% מהנבדקות.

 

האם ויטמין D מצוי בכמות מספקת במזונות שאנו אוכלים בד"כ?
ויטמין D אינו מצוי בכמות מספקת במזונות שאנו צורכים יום יום. ישנם מספר מוצרים מועשרים בוויטמין D (כגון חלב 1%, מרגרינה ועוד מוצרי חלב אחדים). חלב 3% אשר מכיל ויטמין D בארצות אירופה, אינו מכיל ויטמין D בארץ, כי מרבית הפרות אינן רועות בחוץ ונמצאות במתקנים מקורים וכתוצאה מכך אינן מייצרות ויטמין D בגופן והוא אינו מגיע לחלב. ריכוז ויטמין D במזונות נמוך ואינו יכול לספק את התצרוכת היומית המומלצת.

 

מה חש אדם הסובל מחסר ויטמין D ?
חסר חמור בוויטמין D מתבטא בשינויים בעצם. בעצם נוצר מצב של חסר מינרלים, היא הופכת לרכה ושבירה יותר. מחלה זו נקראת רככת כאשר היא פוגעת בילדים או נערים, שתרם סיימו את הגדילה. במבוגרים היא נקראת אוסטיאומלציה (עצם רכה). יש להבדיל ביו מחלה זו לאוסטיאופורוזיס. באוסטיאופורוזיס קיים חסר הן של המרכיב החלבוני של העצם והן של המרכיב המינרלי במידה שווה ואילו באוסטיאומלציה נוצר החלק החלבוני של העצם אך תכולת המינרלים בו נמוכה וכתוצאה מכך העצם רכה ונמעכת ונשברת בקלות. המחלה מתבטאת בכאב באגן בגב ובגפיים המופיע בעמידה ובהליכה ובשברים. לעתים קרובות היא מאובחנת בטעות כאוסטיאופורוזיס ומטופלת בתרופות המיועדות לטיפול באוסטיאופורוזיס, שעלולות להזיק לחולי אוסטיאומלציה.
חסר קל יותר בוויטמין D יוביל לאיבוד מואץ של העצם, שלא ניתן לחוש בו. לירידה בתפקוד השרירים , אך היות והתהליך מתרחש בהדרגה מיחסים קשישים רבים את תלונותיהם "להזדקנות" ולא יודעים שמדובר בתופעה הניתנת לטיפול.

 

כיצד ניתן לאבחן חסר ויטמין D?
ניתן לאבחן חסר ויטמין D על ידי בצוע בדיקת דם, בה נבדקת רמה של 25(OH)D, הנוצר בכבד. בדיקה זו הנה מדד אמין למצב הספיקה של ויטמין D בגוף. הבדיקה מבוצעת היום בכל קופות החולים. הבדיקה אינה בדיקת סריקה שגרתית ומתבצעת לפי שיקול דעת של הרופא המטפל, בעיקר כאשר קיים חשד לחסר חמור בוויטמין D. כמו כן הבדיקה מתבצעת להערכת התגובה לטיפול, אחרי 3 חודשים לפחות של התמדה בנטילת תוסף ויטמין D.

 

האם הטיפול בתוספת סידן וויטמין D יכול להועיל למניעת אוסטיאופורוזיס ושברים?
טיפול בתוספת 800 יחידות ויטמין D הוכח כיעל בהפחתת סיכון שברים בצוואר הירך ובגפיים בכ- 30% והפחתת נפילות בכ- 20%.
תוספת סידן וויטמין D מהווה מרכיב הכרחי בכל טיפול באוסטיאופורוזיס. חסר ויטמין D פוגע ביעילות הטיפול התרופתי באוסטאופורוזיס.

 

האם יש לצרוך תכשירי ויטמין D ? מתי? באיזה מינון?
קיימת התלבטות בקרב החוקרים לגבי המינון היומי המועדף של ויטמין D בקבוצות גיל ובטיפול במחלות שונות. לפי המלצת מכון בריאות אמריקאי (INSTITUTE OF MEDICINE ) התצרוכת היומית המומלצת של ויטמין D היא 400 יחידות ליממה בצעירים ו-800 יחידות למבוגרים הסובלים מאוסטיאופורוזיס. אנשים הסובלים מחסר חמור בוויטמין D, עם פגיעה בעצם עקב כך (אוסטיאומלציה או רככת) זקוקים למינון גבוה של ויטמין D, שצריך להיקבע על ידי רופא מומחה. תכשירי סידן מכילים תוספת ויטמין D בכמות של 200 – 400 יחידות. כמות זו נמוכה ואינה יכולה לספק את מלוא הקצובה היומית הנדרשת.

 

ניתן לצרוך תוסף ויטמין D במינון יומי, חודשי או שבועי למניעת חסר. מרבית חולי אוסטיאופורוזיס אינם מתמידים בנטילה סדירה של ויטמין D. הדבר הוכח בשורה של מחקרים תצפיתיים בארץ ובעולם. במחקר שבוצע ברמב"ם רק 24% מהחולים שסבלו משבר צוואר הירך התמידו בנטילת הוויטמין  3 חודשים לאחר השחרור מבית החולים.

 

מחקר חדש על טיפול משולב של פוסלאן וויטמין D (פוסאוונס)
במחקר חדש, שתוצאותיו הוצגו בכנס הבינלאומי לאוסטיאופורוזיס נבדקה יעילות של תכשיר המשלב מינון שבועי של ויטמין D (5600 יחידות) עם מינון שבועי של פוסלאן (70 מג') בכדור אחד בשם פוסאוונס. מטרת המחקר הייתה להעריך את כמות הנבדקות בעלות רמה נמוכה של ויטמין D לאחר הטיפול בפוסאוונס, לעומת נבדקות בקבוצת הביקורת. במחקר נכללו 515 נשים שאובחנו עם אוסטיאופורוזיס, מהן 257 בקבוצת הטיפול ו-258 בקבוצת הביקורת. משתתפות בקבוצת הביקורת קיבלו את הטיפול המקובל באוסטיאופורוזיס, שניתן על ידי הרופאים בקהילה עם מתן תוסף ויטמין D בנפרד. לאחר 26 שבועות של טיפול, מספר הנשים עם רמה נמוכה של ויטמין D היה נמוך משמעותית בקרב קבוצת הנשים שטופלה בפוסוואנס, לעומת קבוצת הביקורת ( 7.8% בלבד לעומת 31.2% מהמטופלות בקבוצת הביקורת). ממצא זה נשמר גם לאחר 52 שבועות טיפול.

 

לסיכום: במחקר זה נמצא, כי בתום שנת טיפול, כ-90% מהמטופלות באוסטיאופורוזיס, שאובחנו עם רמות נמוכות של ויטמין D בכניסתן למחקר, הגיעו לרמת יעד בבדיקת 25OHD (ויטמין D ) של 20 נג'/מל ( 50 נמול'/ל) לפחות תוך טיפול בפוסאוונס, לעמת רק 63% מהמטופלות בקבוצת הביקורת.