כך עולה ממחקר שתוצאותיו התפרסמו בגיליון חודש מרץ של הירחון Osteoporosis International. עוד בגיליון: ריסוק של עצם האמה בעת שבר כסמן סיכון לשברים; איך להקטין את איבוד העצם הצפוי לאחר הפסקת דנוסומאב; טיפול בדנוסומאב לגברים.
ניסיון מצטבר להפסקה בטוחה של דנוסומאב במסגרת מרפאתית:
דנוסומאב (שם מסחרי פרוליה) הוא טיפול נוגד פרוק עצם הניתן בזריקה תת עורית כל 6 חדשים ומביא לשיפור בצפיפות העצם ולהקטנת הסיכון לשברים. הפסקת הטיפול גורמת לירידה מהירה בצפיפות העצם ומעלה את הסיכון לשברים מרובים בחוליות. בנייר עמדה של ECTS (החברה האירופאית לרקמות קשות) מומלץ לתת עירויי זולדרונאט (שם מסחרי אקלסטה) בהפסקת הטיפול עם דנוסומאב כדי למנוע את האבדן הצפוי של מסת העצם, תוך מעקב אחר סמנים ביוכימיים של תחלופת העצם.
מטרת החוקרים הייתה לבחון האם ההמלצה המקובלת אכן ישימה ויעילה גם בתנאי מרפאה. לשם כך הם בחנו את הגיליונות הרפואיים של מטופלים במרפאה האנדוקרינית במרכז רפואי גדול בדנמרק שהופנו להפסקת טיפול עם דנוסומאב. הסיבות להפסקה היו צפיפות עצם גבוהה יחסית ( T-score בכלל הירך, 1.5- או גבוה מזה, תופעות לוואי או כשלון של הטיפול.
כולם טופלו עם עירוי זולדרונאט 6 חדשים לאחר זריקה אחרונה של דנוסומאב. נערך מעקב אחר רמות סמן תחלופת העצם CTX, וניתנו עירויים נוספים אחרי 3, 6, 12 ו-24 חדשים אם רמת CTX עלתה מעל 0.5 מק"ג לליטר (קצת מעל אמצע הטווח של נשים פרמנופאוזליות במעבדה המקומית), או אם צפיפות העצם פחתה בלפחות 5% בירך או בלפחות 3% בעמוד השדרה. בדיקות צפיפות עצם נערכו בחדשים 12 ו-24. עירוי זולדרונאט לא ניתן באי ספיקת כליות משמעותית (פנוי גלומרולרי פחות מ-35 מ"ל/דקה/1.73 מ2).
נכללו במחקר 66 נשים וגברים שהפסיקו טיפול עם דנוסומאב לאחר משך טיפול ממוצע של 6.7 שנים, הרוב ( 89%) היו נשים, והגיל הממוצע היה 70.7 שנים. לשליש מהמטופלים היה שבר אוסטיאופורוטי קודם.
בעת כתיבת המאמר היו בידי החוקרים נתונים רק מ-47 מטופלים שהשלימו 12 חדשי מעקב ומ-19 מטופלים שהשלימו 24 חדשים. הנבדקים קיבלו 1-4 עירויי זולדרונאט במהלך בשנה הראשונה (ממוצע 2) ו-1-5 עירויים סך הכל במהלך שנתיים (ממוצע 3).
שעור הנבדקים שקבלו ערוים נוספים של זולדרונאט היה 14% בחודש 3, 53% בחודש 6, 68% בחודש 12 ו-42% בחודש 24.
עירוי חוזר ניתן עקב עליה ברמת CTX אצל 49 מטופלים, עקב ירידה בצפיפות העצם אצל 4, ועקב עלייה ברמת CTX עם ירידה בצפיפות העצם אצל 15.
אחד עשר נבדקים לא קבלו עירוי חוזר של זולדרונאט למרות עמידה בקריטריונים עקב החלטת הרופא המטפל, ו-5 סרבו לקבל עירוי עקב תופעות דמויות שפעת לאחר העירוי הראשון.
בבדיקת צפיפות העצם שנערכה 12 חדשים לאחר עירוי ראשון של זולרונאט נמצאה ירידה ממוצעת של 2.5% בחוליות ו-1.9% בירך (כלל הירך). לא היה שינוי מובהק בצפיפות צוואר הירך ולא הייתה ירידה משמעותית נוספת בצפיפות העצם בחודש 24.
שנה לאחר הפסקת הטיפול צפיפות העצם ירדה מהטווח האוסטיאופני אל הטווח האוסטיאופורוטי אצל 6 מטופלים.
תופעות לוואי דמויות שפעת אירעו ב-30% מהמשתתפים לאחר עירוי ראשון של זולדרונאט וב-22% לאחר העירוי השני. לא היו תופעות לוואי החל מהעירוי השלישי ולא אירעו שברים בתקופת המחקר.
מסקנת החוקרים הייתה כי מתן מספר ממוצע של 3 עירויי זולדרונאט הגביל את אבדן מסת העצם במהלך 12 ו-24 חדשים לאחר הפסקת דנוסומאב. באופן הזה נשמר רוב הרווח של צפיפות העצם שנצבר בעת הטיפול עם דנוסומאב. מעקב תכוף יחסית אחר רמת סמן ביוכימי של תחלופת העצם חשוב ביותר להצלחת הטיפול.
השעור הגבוה של תופעות דמויות שפעת לאחר העירויים מכוון לשקול טיפול למניעת תופעה זו, למשל על ידי פרצטאמול או איבופרופן ל-3 ימים.
ריסוק של עצם האמה בעת שבר כסמן סיכון לשברים:
שברים ברדיוס הדיסטלי (אמה רחיקנית) שכיחים בחולי אוסטיאופורוזיס וקשורים בסיכון מוגבר (פי 2-4) לשברים אוסטיאופורטיים נוספים. חלק מהשברים הללו מלווים בריסוק של עצם האמה. שבר מרוסק עלול להצביע על אוסטיאופורוזיס קשה יחסית ועל עצם שברירית יותר, אך הקשר עם סיכון לשברים נוספים לא נבחן דיו.
מטרת המחקר שנערך ביפן הייתה להעריך את הסיכון לשברים נוספים לאחר שבר מרוסק של האמה בהשוואה לשבר ללא ריסוק, ולהעריך את התועלת מטיפול תרופתי להקטנת הסיכון.
המחקר היה רטרוספקטיבי, וכלל 134 נבדקים, בגיל 50-90 , (גיל ממוצע 74), מרביתם נשים (85%), אשר נותחו עקב שבר אוסטיאופורוטי של האמה הרחיקנית, במרכז רפואי אחד בין 07.2018 ל-12.2022. שבר מרוסק היה אצל 45 מהמשתתפים , ושבר ללא ריסוק אצל 89. נערכה השוואה בין שתי הקבוצות, עם התאמה לגיל, מגדר, מסת גוף, צפיפות עצם, טיפול לאוסטיאופורוזיס ונוכחות דמנציה. הנבדקים היו במעקב כל 3 חדשים בשנה הראשונה אחרי השבר ואח"כ פעם בשנה. משך המעקב היה 1-4.5 שנים (ממוצע 3 שנים).
בתקופת המעקב אירעו 11 שברים נוספים אצל 8.2% מהמשתתפים. השברים הנוספים כללו 4 שברים באמה השנייה, 3 שברים של הירך, 2 שברים בחוליות ו-2 שברים של הזרוע.
שברים נוספים היו שכיחים יותר, במידה משמעותית מאד, בקבוצה עם שבר מרוסק (17.8% לעומת 3.4% בקבוצה ללא ריסוק. הסיכון לשבר נוסף לאחר שבר מרוסק של האמה היה גבוה פי 5.2 לעומת הסיכון לאחר שבר ללא ריסוק.
רק מיעוט קטן של המשתתפים קיבל טיפול תרופתי לאוסטיאופורוזיס לפני השבר. (9% בקבוצת השבר המרוסק ו-14.6% בקבוצה ללא ריסוק). שעור המטופלים עלה לאחר השבר ל-31.1% בקבוצה עם ריסוק ול-32.6% בקבוצה ללא ריסוק. הסיכון לשבר נוסף היה נמוך יותר בקרב מי שקיבלו טפול תרופתי לאוסטיאופורוזיס לעומת מי שטופלו עם ויטמין D בלבד. (5.6% לעומת 15.4%).
גורמים אחרים שהגבירו סיכון לשברים נוספים היו צפיפות עצם נמוכה וחוסר טיפול תרופתי לפני השבר.
החוקרים הסיקו ששבר מרוסק באמה הרחיקנית מעלה במידה משמעותית את הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי נוסף, יותר מאשר שבר ללא ריסוק. טיפול תרופתי מועיל להפחתת הסיכון.
מזון בעיבוד יתר (מזון אולטרה-מעובד) ואוסטיאופורוזיס:
ירידה בצפיפות העצם עם הגיל יכולה לגרום לאוסטיאופורוזיס, לפגוע בתפקוד הגופני ובאיכות החיים ולהגביר סיכון לתמותה. תזונה באיכות נמוכה עלולה להחריף את תהליך איבוד העצם . מזון בעיבוד יתר מתאפיין בערך קלורי גבוה לעומת תכולה נמוכה יותר של חלבון, סיבים, ויטמינים (A, C, D, E), אבץ, אשלגן, זרחן, מגניזום וסידן. מטרת המחקר הייתה לבחון את הקשר בין צריכת מזון בעיבוד יתר לבין אוסטיאופורוזיס ואוסטיאופניה במבוגרים אחרי גיל 50.
החוקרים הסתמכו על מחקר NHANES, שבו נערכות בדיקות תקופתיות למספר רב של אנשים בארצות הברית, כולל שאלונים מדוקדקים לגבי תזונה.
צריכת מזון בעיבוד יתר לעומת צריכה קלורית יומית כללית נעה בין 29.5% בחמישון התחתון ועד 76.3% בחמישון העליון.
שעור האנשים עם אוסטיאופניה היה 50.5% בקרב הנשים ו-28.8% בקרב הגברים, אוסטיאופורוזיס אובחנה אצל 8.2% מהנשים ואצל 1.8% מהגברים.
נמצא סיכון מוגבר ב-52% לאוסטיאופניה או אוסטיאופורוזיס, בקרב החמישון הגבוה של צריכת מזון מעובד ביתר, לעומת החמישון התחתון.
כמו כן נמצא שכל עליה של 1% בצריכת האנרגיה ממזון מעובד ביתר העלתה את הסיכון לשבר (ירך, אמה או עמוד שדרה) ב-90% בקרב הנשים, אך לא בקרב הגברים.
החוקרים הסיקו שקיים קשר בין צפיפות עצם נמוכה וצריכת מזון מעובד ביתר. נדרש מחקר נוסף כדי להעריך את השפעת איכות המזון על אוסטיאופורוזיס ועל שברים אוסטיאופורטיים , בעיקר בנשים לאחר הפסקת המחזור.
האם טיפול עם דנוסומאב מפחית סיכון לשברים גם בגברים?
כשליש מכלל השברים האוסטיאופורוטיים קורים בגברים. עם זאת: מרבית המחקרים הקליניים באוסטיאופורוזיס נערכו בנשים לאחר הפסקת המחזור . תרופות שהפחיתו סיכון לשברים בנשים הראו השפעות מיטיבות על צפיפות העצם גם בגברים, אך ההוכחות לגבי יעילותן בהפחתת סיכון לשברים בגברים מוגבלות.
מטרת המחקר, שנערך בטייוואן, הייתה להעריך את יעילות הטיפול עם דנוסומאב להפחתת סיכון לשברים בתנאי עולם אמיתי. טיפול זה מאושר לגברים ב"סל הבריאות" הטייוואני למניעה שניונית של שברים.
המחקר היה רטרוספקטיבי, וכלל 15,797 גברים בני 50 שנה לפחות, שהחלו טיפול עם דנוסומאב בזריקה כל 6 חדשים, 60% מהם המשיכו בטיפול. המידע נלקח ממאגר נתוני הבריאות הלאומי של טייוואן .
הגיל הממוצע היה 78 שנים. שבר ירך היה ל-25% ושבר קליני בחוליה היה ל-53% במהלך שלוש השנים שלפני התחלת דנוסומאב, ו-21% טופלו עם ביספוספונאט לפני התחלת דנוסומאב.
הארעות שברים בשנים 2014-2019 הושוותה בין קבוצת המתמידים בטיפול, לבין מי שהפסיקו טיפול לאחר זריקה אחת בלבד (שידוע כי אינה מקנה הגנה משברים).
מספר הזריקות בקבוצת המתמידים היה 2-12 (מספר חציוני 3). משך המעקב החציוני אחר קבוצת מפסיקי הטיפול היה 360 ימים, ו-32% מקבוצה זו הוצאו מהחישוב עקב התחלת טיפול תרופתי אחר לאוסטיאופורוזיס. סך הכל היו 8233 גברים בקבוצת הטיפול ו-5564 בקובצת המפסיקים.
במהלך המעקב אירעו 248 שברי ירך, 1.13 שברים ל-100 שנות אדם בקרב המתמידים בטיפול, לעומת 1.73 שברים ל-100 שנות אדם בקרב המפסיקים. לאחר התאמות שונות נמצא כי שעור השברים היה נמוך ב-36% בקרב המתמידים בטיפול. הפחתה דומה נצפתה גם לגבי שברי חוליות וכלל השברים מחוץ לעמוד השדרה.
מסקנת החוקרים היא כי טיפול עם דנוסומאב לגברים, בתנאי עולם אמיתי, מפחית סיכון לשברים בדומה למה שנמצא במחקרים קליניים בנשים.
מאת: ד"ר איריס ורד. רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא, תל השומר ובמרכז בריאות האישה, רמת אביב.