בנושא זה עוסק אחד המחקרים המתפרסמים בגיליון מאי של הירחון International Osteoporosis. עוד בגיליון: השוואה בין טריפרתייד לדנוסומאב בטיפול בשברי חוליות, עדיפות לטיפול משולב של SERM עם ויטמין D על פני SERM ללא ויטמין D.
השוואה בין טריפרתייד לדנוסומאב בטיפול בשברי חוליות
טריפרתייד (שמות מסחריים פורטאו, טרוזה, טריפרתייד) ודנוסומאב (שם מסחרי פרוליה) משמשים לטפול במצבי אוסטיאופורוזיס מתקדמת, עם שברי חוליות. הוכח שטריפרתייד, בזריקה יומית למשך שנתיים, מעודד בניית עצם וריפוי שברים בחוליות, אך אין מספיק מידע על השפעת דנוסומאב, תכשיר נוגד פרוק עצם הניתן בזריקה פעם ב-6 חדשים, על שברים טריים בחוליות.
מטרת המחקר הנוכחי שנערך בקוראה הייתה להשוות את השפעות הטיפול בטריפרתייד או דנוסומאב על מאפיינים רדיולוגיים של שברים בחוליות ועל המצב התפקודי.
המחקר היה רטרוספקטיבי וכלל 78 נשים בגיל ממוצע 74 (טווח 60-92). אשר אובחנו עם שבר אוסטיאופורוטי חדש בחוליה גבית או מתנית, ללא נזק נוירולוגי ושלא נזקקו לטפול כירורגי: 34 נשים טופלו עם טריפרתייד בזריקה יומית למשך 6 חדשים ו-44 נשים טופלו עם זריקה אחת של דנוסומאב.
הנשים עברו הערכה בזמנים 0 (לפני תחילת הטיפול) ו-3 ו-6 חדשים לאחר תחילת הטיפול. המדדים הרדיולוגיים שנבדקו כללו: זוית הקיפוזיס של 3 חוליות באזור השבר זוית הקיפוזיס של החוליה השבורה, מידת התמט של החוליה ושעור האיחוי של שבר עם יצירת גשר גרמי מצידי החוליה. התוצאה התפקודית נבחנה לפי שני שאלונים מקובלים: visual analog scale (VAS) ו- Oswestry Disability Index .
לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות לגבי מידת העיוות הגרמי או התוצאות התפקודיות באף אחת מנקודות הזמן. נמצא הבדל משמעותי במדד האיחוי: שעור הנשים שהראו איחוי של שבר עם יצירת גשר גרמי מצידי החוליה היה גבוה יותר במידה מובהקת בקבוצת הטריפרתייד (58% לעומת 25% בקובצת הדנוסומאב. נמצא שהסכוי למצוא אחוי עם יצירת גשר גרמי היה גבוה פי 4.486 בקבוצת הטריפרתייד.
מסקנת החוקרים היא כי התוצאות הרדיולוגיות והתפקודיות בטווח זמן של 6 חדשים דומות עם שני התכשירים, על אף השוני במנגנון הפעולה שלהם. עם זאת: בקרב המטופלות עם טריפרתייד נמצא שעור גבוה יותר של אחוי השבר עם יצירת גשר גרמי.
סיכון לשברים במטופלים בסטרואידים בתלות במינון המצטבר ב-3 החדשים הראשונים
טיפול בתרופות ממשפחת הגלוקוקורטיקואידים (סטרואידים) גורם לאיבוד עצם ומגביר סיכון לשברים. מקובל להמליץ על הערכת סיכון לשברים 3 חדשים לאחר התחלת הטפול עם גלוקוקורטיקואידים ורוב הקוים המנחים ממליצים על הערכת סיכון רק אם המינון היומי הוא 5 מ"ג או 7.5 מ"ג לפחות של פרדניזולון או שווה ערך למינון זה. קוים מנחים אלה התבססו על מחקרים תצפיתיים שלא בדקו את השפעות הגלוקוקורטיקואידים בחדשים הראשונים לטיפול.
מטרת המחקר הנוכחי , שנערך ביפן, הייתה לבחון את הקשר בין מידת החשיפה לסטרואידים ב-3 החדשים הראשונים לטיפול והסיכון לשברים בהמשך.
המשתתפים היו בני 50 שנה לפחות, אשר נבחרו מתוך מאגר נתונים לאומי.
החוקרים איתרו 316.396 נשים ו-299,871 גברים שהחלו טפול , לאחר תקופה "נקייה" של לפחות 180 יום בהם לא קיבלו סטרואידים.
כולם טופלו במינון יומי של לפחות 5 מ"ג פרדניזולון ונדרש מינון מצטבר של לפחות 70 מ"ג למשך לפחות 15 יום מתוך התקופה של 90 הימים הראשונים לצורך הכללה במחקר. הוצאו מהמחקר נשים וגברים שקיבלו טיפול תרופתי לאוסטיאופורוזיס במהלך 90 הימים הראשונים.
נבדקה הארעות שברים בחוליות ובירך במהלך 1080 הימים הבאים.
קבוצות הביקורת כללו 43,164 נשים ו-33,702 גברים שלא נחשפו לטפול.
מינונים גבוהים של סטרואידים ומספר ימי הטיפול בתקופת 90 הימים הראשונים היו קשורים בסיכון מוגבר לשברים ביחס לקבוצות הביקורת.
מינונים יומיים של 5 מ"ג לפחות היו כרוכים בסיכון מוגבר לשברים תוך 30-59 יום לטיפול. בנוסף: נשים שטופלו במינונים נמוכים של 1-2.5 מ"ג ליום במהלך 90 הימים הראשונים לטיפול היו בסיכון מוגבר לשברים.
החוקרים מסיקים כי קיים קשר בין מידת החשיפה לסטרואידים ב-90 הימים הראשונים לטפול לבין מידת הסיכון לשברים. כמו כן נראה כי סטרואדים עלולים להגביר סיכון לשברים גם במינונים נמוכים יותר ובמשכי טפול קצר יותר ממה שהיה מקובל לחשוב.
מניעת שברים על ידי טפול משולב של מעכב ברירני של הקולטן לאסטרוגן עם ויטמין D
מעכבים ברירניים של הקולטן לאסטרוגן, Selective estrogen receptor modulators (SERMs) מעכבים את פרוק העצם ונמצאו יעילים בהפחת סיכון לשברים בחוליות בנשים לאחר המנופאוזה. רלוקסיפן הוא תכשיר מקבוצה זו המשמש לטפול באוסטיאופורוזיס.
תכשיר משולב של רלוקסיפן 60 מ"ג עם 800 יחידות ויטמין D משווק על ידי חברת תרופות קוראנית החל מ-2017 והוכיח יעילות בתיקון חוסר בויטמין D.
מטרת המחקר הייתה לבחון את התועלת האפשרית מהתכשיר המשולב על פני רלוקסיפן ללא ויטמין D למניעת שברים והפחתת תמותה בנשים מגיל 50.
המחקר התבסס על מאגר המידע הרפואי הלאומי בקוראה הכולל כמעט 100% מהאוכלוסייה. החוקרים אספו את נתוני כל הנשים מגיל 50 שאובחנו עם אוסטיאופורוזיס ללא שברים בשנים 2017-2019, (סך 348,848 נשים). מביניהן אותרו 6241 נשים שהחלו טיפול ברלוקסיפן עם D, ו-2888 נשים שטופלו עם רלוקסיפן ללא D. לאחר התאמה קפדנית, נבחרו לאנליזה 2885 נשים מכל קבוצה ונבדקה הארעות שברים ותמותה.
סיום המעקב היה ב-12.2021, או במועד הופעת שבר ראשון (ירך, חוליה, אמה או זרוע) או תמותה.
שעור השברים האוסטיאופורוטיים בכלל היה נמוך יותר באופן מובהק ב-33% בקבוצת הטיפול המשולב SERM+D, לעומת טפול ב-SERM ללא ויטמין D. ההפחתה בשעור השברים הייתה מובהקת רק לשברי ירך: שעור שברי הירך היה נמוך ב-75% בקבוצת התכשיר המשולב וההבדל היה בולט יותר בנשים מכיל 65. לא נמצא הבדל בשעורי התמותה.
החוקרים מסיקים שהוספת ויטמין D מעצימה את יעילות הרלוקסיפן למניעת שברים.
טיפול עם תכשיר משולב של SERM עם ויטמין D יכול להתאים לנשים פוסטמנופאוזליות עם סיכון נמוך יחסית לשברים.
מאת: ד"ר איריס ורד. רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא, תל השומר ובמרכז בריאות האשה, רמת אביב.