מימצאים אלה מתפרסמים בגיליון יוני של הירחון Osteoporosis International. עוד בגיליון: האם יש משמעות להתרשמות של המנתח מאיכות העצם בעת ניתוח אורתופדי? הערכה לא-פולשנית של השפעות ארוכות טווח של דנוסומאב על המיקרוארכיטקטורה של העצם, קונצנזוס בינלאומי לגבי טיפול לא-תרופתי ולא כירורגי בשברים בחוליות.
האם שברים סביב משתל פרק ירך קשורים לאוסטיאופורוזיס, והאם הם תורמים לאבחון של אוסטיאופורוזיס?
ניתוחים להחלפת מפרקים הם הליך נפוץ, ביחוד מפרקי ברך וירך. לרבים מהמועמדים לניתוח יש צפיפות עצם נמוכה לפני הניתוח, ואבדן עצם לאחר הניתוח. כמו כן נפילות הן אירוע שכיח לפני ניתוחי החלפת מפרק ואחריהם. לא מפתיע לכן ששברים פרי-פרוסתטיים (שברים בעקבות ניתוחי מפרקים הכרוכים בהחלפת המפרק או התקן קיבוע פנימי) אינם נדירים. שברים אלה תורמים לתחלואה ותמותה בדומה לשברי ירך "קלאסיים" אך אינם מזוהים בדרך כלל כשברים אוסטיאופורוטיים ולפיכך גם אינם מטופלים. הקווים המנחים לטיפול באוסטיאופורוזיס מטעם ארגונים שונים מתעלמים מנושא השברים הפרי-פרוסתטיים.
המאמר מתאר את האפידמיולוגיה של ניתוחי מפרקים ושברים פריפרוסתטיים, במטרה להעלות את המודעות לכך ששברים אלה קשורים לאוסטיאופורוזיס ולהציע גישות שעשויות להפחית הארעות שברים אלה.
הגיל שכיח לניתוח החלפת המפרק הוא העשור שביעים לחיים.
צפיפות עצם נמוכה בטווח האוסטיאופורוטי נמצאה ב-18% מהמועמדים להחלפת מפרק הירך , ול-41% הייתה ציפות עצם בטווח האוסטיאופני. אוסטיאופואורוזיס נמצאה אצל 50% מהנשים לפני החלפת מפרק הברך.
ירידה של 15% בצפיפות הירך הדיסטלי (סמוך לברך) נמדדה 6 חדשים לאחר החלפת מפרק הברך. שעור הנפילות בשנה הראשונה לאחר ניתוח עומד על 43% לאחר החלפת ברך ו-36% לאחר החלפת מפרק ירך. גורמי הסיכון לשבר תוך ניתוחי הם מין נשי, גיל מתקדם, דלקת מפרקים שיגרונתית, טיפול בסטרואידים, אי שימוש בצמנט לקבוע משתל הירך ובאופן לא מפתיע: אוסטיאופורוזיס.
שעור השברים הפריפרוסתטיים עולה במהלך השנים לאחר הניתוח עד 18% עם אותם גורמי סיכון כמו לשבר תוך-ניתוחי. מניסיונם של המחברים, ל-46% מאלו שסבלו משברים פריפרוסתטי היה בעברם שבר לא-חבלתי. שברים פריפרוסתטיים עלולים לקרות גם לאחר החלפת מפרק הכתף או קיבוע של עמוד השדרה.
מרבית השברים הפריפרוסתטיים קורים בעקבות נפילה.
הן ביספוספונאטים שונים והן דנוסומאב מועילים במניעת אבדן עצם בירך לאחר החלפת מפרקי ירך או ברך, ונמצא כי הטיפול אינו מפריע לצמיחת עצם לתוך המפרק המושתל, ואף משפר את יציבות השתל ומפחית את הצורך בניתוח חוזר לתיקון המפרק. לא נערכו מחקרים מתאימים להוכחת יעילות של הטיפולים למניעת שברים פריפרוסתטיים.
במטאנליזה של 12 מחקרים על טריפרתייד נמצא כי בחולים שעברו קיבועי עמוד שדרה הייתה תועלת במניעת שברים חדשים בחוליות ו-30% פחות התרופפות של הקיבוע.
מסקנות המחברים:
שברים פריפרוסתטיים צריכים להחשב כקשורים לאוסטיאופורוזיס. התחלואה והתמותה לאחר שבר פריפרוסתטי בירך דומות לאלו שאחר שבר אוסטיאופורוטי קלאסי בירך.
לאחר שבר פריפרוסטי יש צורך בהערכת משק וטיפול מתאים כמו לאחר שבר ירך קלאסי לאוסטיאופורוזיס. .
עקב עלייה ניכרת במספר הניתוחים להחלפת מפרקים, צפויה גם עלייה במספר השברים הפריפרוסתטיים.
תיקון של שבר פריפרוסתטי הוא אתגר כירורגי משמעותי.
טיפול בתרופות נוגדות פרוק עצם מפחית את אובדן העצם סביב המפרק המושתל ומפחית את הצורך בניתוח לתיקון.
נדרשת הערכה של בריאות העצם לפני ניתוח אלקטיבי להחלפת מפרק.
לסוג הניתוח יש השלכות על הסיכון לשבר פריפרוסתטי. קיבוע של המישתל עם צמנט מפחית את הצורך בניתוח תיקון במטופלים עם עצם לא בריאה.
לסיכום: הערכת בריאות העצם היא חיונית לאחר שבר פריפרוסתטי, כדי להקטין את הסיכון לשבר נוסף. בנוסף למניעה השניונית רצויה גם מניעה ראשונית: הערכה של בריאות העצם וטיוב (אופטימיזציה) לפני ניתוח מפרק אלקטיבי.
הערכה לא-פולשנית של השפעות ארוכות טווח של דנוסומאב על המיקרוארכיטקטורה של העצם:
אוסטיאופורוזיס מתאפיינת בצפיפות עצם נמוכה ובפגיעה במיקרו-ארכיטקטורה של העצם, הגורמים לשבריריות וסיכון מוגבר לשברים. צפיפות העצם, כפי שנמדדת ב-DXA מנבאת סיכון לשברים ומשמשת לאבחון אוסטיאופורוזיס. הערכת המיקרו-ארכיטקטורה של העצם בצרה לא פולשנית אפשרית כיום על ידי עיבוד של תמונת החוליות המתקבלת ב-DXA. מדד קוריות עצם = trabecular bone score, TBS, המתקבל בשיטה זו מחדד את היכולת להעריך את חוזק העצם ואת הסיכון לשברים, מעבר להערכה המתקבלת מצפיפות העצם בלבד.
דנוסומאב, (שם מסחרי פרוליה ( הינו נוגדן מונוקלונלי כנגד RANK ligandשנמצא יעיל להפחתת מספר התאים האוסטיאוקלסטיים (תאים מפרקי עצם) ומידת פעילותם. במחקר FREEDOM נמצא שטיפול עם דנוסומאב במשך 3 שנים בנשים פוסטמנופאוזליות עם אוסטיאופורוזיס העלה את צפיפות עצם והפחית את הסיכון לשברים בחוליות ובירך, בהשוואה לנשים שטופלו עם פלצבו. מטרת המחקר הנוכחי הייתה להעריך את השפעת דנוסומאב על המיקרו-ארכיטקטורה של העצם.
לשם כך נעשתה הערכה בדיעבד של תת-קבוצה של 279 נשים פוסטמנופאוזליות עם אוסטיאופורוזיס שעברו בדיקות צפיפות עצם במסגרת מחקר FREEDOM.
הנשים טופלו עם דנוסומאב 60 מ"ג או פלצבו, בזריקה תת עורית כל 6 חדשים למשך 3 שנים, והמשיכו אח"כ למחקר פתוח בו טופלו כולן עם דנוסומאב באותו המינון למשך עוד 7 שנים.
מדידות צפיפות העצם והערכת המיקרוארכיטקטורה של העצם על ידי TBS נמדדו בעת הכניסה למחקר, אחרי חודש , אחרי שנה בשנים 1-6, ובתום השנה השמינית והעשירית למחקר.
הנשים שטופלו עם דנוסומאב בשתי תקופות המחקר (150 נשים) המשיכו להעלות בהדרגה ובאופן מובהק הן את צפיפות העצם ( עד 22.4% לעומת הבדיקה לפני תחילת המחקר), והן את מדד קוריות העצם – TBS (עד 4.7% ).שעור הנשים עם TBS תקין עלה בקבוצה זו מ- 26.1% בתחילת המחקר ל-53.2% לאחר 10 שנים.
טיפול ארוך טווח עם דנוסומאב, למשך 10 שנים, הפחית במידה משמעותית את שעור הנשים הנמצאות בסיכון מחושב גבוה לשבר מ-93.7% ל-40.4%, והעלה את שעור הנשים בסיכון בינוני בלבד לשבר מ-6.3% ל-53.9%, ואת שעור הנשים בסיכון נמוך מ-0 ל-5.7%.
מדד קוריות העצם לא השתנה או אף פחת במהלך 3 שנות הטיפול עם פלצבו, והשתפר לאחר מכן במהלך 7 שנות טפול דנוסומאב, באופן דומה למה שנצפה בקבוצה שטופלה עם דנוסומאב במשך 10 שנים.
לא היה מתאם גבוה בין מידת השינוי בצפיפות עצם לבין מידת השינוי במדד קוריות העצם.
מסקנת החוקרים היא כי נשים פוסטמנופאוזליות עם אוסטיאופורוזיס המטופלות עם דנוסומאב לאורך זמן, עד 10 שנים, משפרות באופן מתמשך ומשמעותי את המיקרוארכיטקטורה של השלד, כפי שמתבטא במדד קוריות העצם, TBS. שיפור זה קורה באופן בלתי תלוי בשינויים בצפיפות העצם והוא תורם למעבר של יותר נשים מקבוצת סיכון מחושב גבוה לשבר לקבוצות סיכון נמוכות יותר.
האם יש משמעות להתרשמות של המנתח מאיכות העצם בעת ניתוח אורתופדי?
חוזק העצם ועמידותה בפני שברים נקבעת על ידי גורמים שונים: צפיפות העצם, המבנה הכללי והמיקרו-ארכיטקטורה של העצם, מבנה קולגן העצם ודרגת המינרליזציה שלו. ניתן להעריך את איכות העצם על ידי שיטות שונות, כגון מדד קוריות העצם (TBS) , או מדדים המתקבלים בבדיקת CT ברזולוציה גבוהה. מדד אחר שלא ניתנה לו תשומת לב מספקת עד היום הוא התרשמות ישירה מאיכות העצם על ידי אורתופד הממשש את העצם תוך כדי ניתוח.
בנייר העמדה של International Society for Clinical Densitometry (ISCD)מצויין אמנם כי רושם לאיכות ירודה של העצם במהלך ניתוח אורתופדי צריך להוביל להערכה של בריאות העצם ומדידת צפיפות העצם, אך המלצה הגיונית זו התבססה על חוות דעת מומחים ללא תמיכה עובדתית מספקת.
מטרת המחקר הייתה לבדוק את המתאם בין התרשמות המנתח מאיכות העצם לבין מדדי צפיפות העצם באתרים המקובלים למדידה ומדד נוסף, מחקרי, של צפיפות העצם בירך הרחיקנית (סמוך לברך).
המחקר כלל 70 אנשים שנותחו להחלפת מפרק ברך ועברו בדיקת צפיפות עצם לפני הניתוח.
המנתחים העריכו את איכות העצם במהלך הניתוח בסולם של 5 דרגות (1- איכות מצוינת, עד 5-איכות גרועה) על פי תחושתו בעת מישוש העצם.
הגיל הממוצע של המנותחים היה 65.8 שנים והציון הממוצע של איכות העצם היה 2.74. לא היה הבדל בין מאפייני המטופלים שנותחו על ידי המנתחים השונים.
נמצא מתאם בין ציון איכות העצם בעת הניתוח לבין צפיפות העצם (T-score הנמוך ביותר באחד מאתרי השלד בבדיקה הרגילה) ת כמו כן היה מתאם משמעותי בין ציון איכות העצם לפי התרשמות המנתח לבין צפיפות העצם בירך הרחיקנית.
לאף אחד מהנבדקים עם צפיפות עצם בטווח האוסטיאופורוטי לא היה ציון איכות עצם מעל לממוצע, ואף אחד מהנבדקים עם צפיפות עצם תקינה לא סווג כבעל איכות עצם ירודה על פי הבדיקה בעת הניתוח.
מסקנת החוקרים: איכות העצם לפי התרשמות רופא בעת ניתוח אורתופדי של ברך נמצאת במתאם לצפיפות העצם הכללית ולצפיפות העצם המקומית (בירך הרחיקני).
מחקר זה תומך בהמלצת ה- ISCD להפנות להערכה של בריאות העצם לאחר התרשמות של המנתח מאיכות ירודה. החוקרים קוראים להרחיב את המחקרים גם לאזורים אחרים של השלד.
קונצזוס בינלאומי לגבי טפול לא-תרופתי ולא כירורגי בשברים בחוליות:
שברי חוליות הם השברים השכיחים ביותר בחולי אוסטיאופורוזיס והם כרוכים בתחלואה ובתמותה. אחת מ-5 נשים עם שבר בחוליה תסבול משבר נוסף תוך שנה, הסיכון לתמותה לאחר שבר בחוליה גבוה פי 9 . שברי חוליות עלולים לגרום כאב, אבדן גובה, קיפוזיס מתגברת וקשיים בביצוע פעילות יום יומית.
אמצעים לא תרופתיים שונים מוצעים לשיפור היציבה והפחתת כאב, ולהפחתת הסיכון לנכות ולשברים אך ללא תועלת מוכחת ליעילותם וללא קוים מנחים ברורים לגבי השימוש בהם.
מטרת המחברים הייתה להביא לקונצנזוס בין דיסציפלינות שונות לגבי הטיפול הלא-תרופתי והלא-כירורגי בשברי חוליות.
בשלב הראשון נבחרה וועדת היגוי בינלאומית שכללה רופאים ועובדי בריאות אחרים מתחומי גריאטריה, רפואה פנימית, פיזיותרפיה, תזונה, שיקום, כאב, אוסטיאופורוזיס והקניית ידע. וועדת ההיגוי כללה גם אנשים עם שברים בחוליות ונציגי ארגוני בריאות. הוועדה המליצה להתמקד במספר נושאים: ניהול כאב, אביזרי תמיכה, תנועה בטוחה ותזונה.
המחברים פעלו לפי שיטת דלפי הכוללת 5 שלבים להגעה לקונצנזוס:
סקירת ספרות, טיוטה ראשונית, בחירת וועדת מומחים, הערכה ראשונה לדרוג ההמלצות והערכה שניה (נדרשה הסכמה של לפחות 70% מהמומחים).
המלצות כלליות:
• להימנע משהייה ממושכת במיטה. (למעט ימים ספורים של מנוחה במיטה לאחר שבר חריף.
• להימנע מפעילות כגון נשיאת משקל כבד או פעילות שמעוררת כאב במשך 12 שבועות לאחר השבר (למשך סחיבת סלי קניות, הרמת ילדים או חיות מחמד, עבודה בגינה).
• מועד החזרה לפעילות גופנית רגילה תלוי בחומרת השברים והסימפטומים. יש לחזור לפעילות בהדרגה.
• נדרש תאום ציפיות לגבי כאב. לרוב האנשים יהיה שיפור בכאב עם הזמן, במהלך 3 חדשים או יותר. ניתן לחזור לפעילות גופנית בהדרגה כאשר הכאב נחלש.
• להעביר את המידע כי שבר בחוליה מגביר סיכון לשבר נוסף. הרופא המטפל צריך לידע לגבי טיפול תרופתי ומניעת נפילות כדי למנוע שברים נוספים.
• המלצה להימנע משימוש באביזרים תומכים כגון חגורות, מחוכים ורצועות תמיכה באנשים עם שברים בחוליות. יש המאמינים כי במקרים נבחרים יש מקום לשימוש לא קבוע באביזרים תומכים, מיד לאחר השבר, אם זה יועיל לתחושת הביטחון של המטופל ויקל עליו את החזרה לפעילות, אם כי אין לכך הוכחות מספקות. שימוש באביזרים תומכים אינו מומלץ כשיגרה ואין לו מקום בשלבים מאוחרים של השבר.
• כאשר יש צורך לשפר את תפקודי הנשימה לאחר שבר בחוליה ניתן ללמד תרגילים לנשימה סרעפתית.
• בשלב מאוחר יש לעודד את המטופל לחזור לפעילות, ולהיזהר מהנחיות שעלולות לגרום לחששות ופחדים.
• להפנות לפיזיותרפיה או רפוי בעיסוק להערכת סיכון לנפילות ויכולת תפקוד גופני במידת הצורך.
• לשקול במידת הצורך טיפול קוגניטיבי – התנהגותי לשיפור ההערכה העצמית ותדמית הגוף.
כמו כן נכללות המלצות לגבי: ניהול כאב, הדרכה לבצוע בטוח של פעולות יום-יומיות, פעילות גופנית, הערכה פיזיקאלית ותזונה.
לסיכום: המחברים ממליצים על ניהול רב תחומי של מטופלים עם שברי חוליות לשם הקלה על כאבים, שיפור יכולות תנועה בטוחה, פעילות גופנית ותזונה מתאימה. הם ממליצים על ניהול מחקרים להערכת התועלת מיישום קליני של גישה זו .
מאת: ד"ר איריס ורד. רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא, תל השומר ובמרכז בריאות האשה, רמת אביב.