זהו נושאו של אחד המחקרים שהתפרסמו בגיליון ספטמבר של הירחון International .Osteoporosis עוד בגיליון זה: במה מועיל מדד העצם הטרבקולרית (TBS) לניהול אוסטיאופורוזיס? האם קיפופלסטיקה מפחיתה תמותה לאחר שברים בחוליות? איך משפיע טיפול בזולדרונאט על חוזק עצם הירך לאחר פגיעת חוט שדרה? האם אפשר למנוע עיכוב באבחון היפופוספטאזיה?
נייר עמדה: התועלת הקלינית משימוש במדד העצם הטרבקולרית (TBS):
מדד העצם הטרבקולרית מופק מעיבוד של תמונת החוליות שמתקבלת במדידת צפיפות העצם ב-DXA , והוא משקף את שלמות המבנה המיקרו-ארכיטקטוני של העצם הספוגית.
בסקירה שפורסמה ב-2015 על ידי ועדת עבודה של החברה האירופאית לבחינת ההיבטים הקליניים והכלכליים של אוסטיאופורוזיס, אוסטיאוארתרתיטיס ומחלות שלד ( ESCEO) סוכם כי מדד זה מנבא שברי ירך ושברים אוסטיאופורוטיים עיקריים באופן בלתי תלוי בחלקו בצפיפות העצם ובגורמי סיכון קליניים אחרים.
מטרת נייר העמדה הנוכחי הייתה לבחון את הספרות המדעית שהתפרסמה מאז הסקירה הקודמת, להביא דעות מומחים ולגבש קווים מנחים לשימוש ב-TBS.
ועדת עבודה חדשה שמונתה על ידי ESCEO ערכה סקירה שיטתית של הספרות המדעית תוך התייחסות לשימוש ב-TBS ב-4 תחומים עיקריים: ניבוי שברים בגברים ובנשים, התחלת טיפול וניטור טיפול לאוסטיאופורוזיס בנשים לאחר המנופאוזה, ניבוי שברים באוסטיאופורוזיס משנית (סוכרת, חשיפה לסטרואידים, דלקות מפרקים, פעילות יתר של הפרתירואיד, אי ספיקת כליות ועוד), וניטור טיפול באוסטיאופורוזיס משנית.
הוועדה סקרה 96 מחקרים שבוצעו ביותר מ-20 מדינות על שימוש ב-TBS לניבוי שברים בגברים ובנשים. המסקנה מסקירה זו היא ש-TBS משפר את יכולת הניבוי של שברים, הן באוסטיאופורוזיס ראשונית והן באוסטיאופורוזיס משנית. מסקנה נוספת הייתה כי התייחסות ל-TBS יחד עם מדד צפיפות העצם וגורמי סיכון קליניים יכולה להשפיע על החלטה לגבי התחלת טיפול לאוסטיאופורוזיס ולגבי בחירת סוג הטיפול. כמו כן נמצא ש-TBS מוסיף מידע מועיל בעת ניטור טיפול עם דנוסומאב או תרופות אנבוליות.
נראה שטיפול בתרופות נוגדות פרוק עצם מסוג ביספוספונאטים, אסטרוגן ורפלוקסיפן אינו מוביל לשינויים בולטים ב-TBS בעוד שטיפול נוגד פרוק עצם עם דנוסומאב גורם לעלייה ב-TBS. עלייה משמעותית ב-TBS נצפתה עם תרופות מקדמות בניית עצם: טריפרתייד, אבאלופרתייד ורומוסוזומאב. כמו כן הושג שיפור משמעותי יותר ב- TBS כאשר הותחל טיפול מקדם בניית עצם ולאחריו טיפול נוגד פרוק, לעומת התחלת טיפול עם תכשיר נוגד פרוק עצם.
מחברי נייר העמדה מסכמים שמדידת TBS בנוסף לצפיפות העצם משפרת את יכולת ניבוי שברים בסוגים שונים של אוסטיאופורוזיס ותורמת מידע מועיל לגבי התחלת טיפול וניטור טיפול.
קיפופלסטיקה ותמותה לאחר שברים בחוליות:
שברים אוסטיאופורוטיים בחוליות שכיחים באוכלוסייה מבוגרת והם עלולים לגרום למגבלה תפקודית, פגיעה באיכות החיים, סיכון מוגבר לשברים נוספים ותמותה.
קיפופלסטיקה היא שיטה כירורגית לטפול בשברי חוליות. במחקרים לא מבוקרים נמצא כי טיפול זה תורם להפחתת כאב ולשפור באיכות החיים.
במטה-אנליזה של מחקרים תצפיתיים שפורסמה ב-2020 נמצא שקיפופלסטיקה כרוכה בירידה בתמותה בהשוואה לטיפול שמרני, לא-כירורגי. האנליזה כללה מחקרים שהיו חשודים להטייה לטובת הטיפול על ידי קיפופלסטיקה. מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבחון האם אכן הסיכון לתמותה יורד בקרב מבוגרים קשישים המטופלים על ידי קיפופלסטיקה, בהשוואה למטופלים באופן שמרני, תוך הקפדה על התאמה מרבית בין המטופלים ללא-מטופלים כדי להפחית את החשש להטייה.
המחקר היה רטרוספקטיבי וכלל את כל המבוטחים במסגרת Medicare בארה"ב, אשר סבלו משברים בחוליות בין השנים 2017-2019. החוקרים הגדירו 4 קבוצות: מטופלים שעברו קיפופלסטיקה תוך 180 יום מהשבר, ו-3 קבוצות ביקורת שטופלו שמרנית: קבוצה 1 שכללה את כל מי שעמד בקריטריון ההכללה, קבוצה 2 שכללה משתתפים מותאמים על פי משתנים דמוגרפיים וקליניים. קבוצה 3 שהותאמה על פי סיבוכים רפואיים, וקבוצה 4 שהותאמה על פי גיל ותחלואה נלווית.
החוקרים אספו נתונים על 235,317 גברים ונשים (85% נשים) בגיל ממוצע 81.1 שנים. מהם טופלו 38,084 עם קיפופלסטיקה.
באנליזה ראשונית היה נראה כי אלה שעברו קיפופסלטיקה היו בסיכון מופחת לתמותה, אולם לאחר התאמה לגיל, סיבוכים רפואיים ותחלואה נלווית נמצא דווקא סיכון מוגבר (32%-58%) לתמותה לאחר קיפופלסטיקה.
מסקנת החוקרים היא כי הרושם ליתרון בהפחתת סיכון לתמותה לאחר קיפופלסטיקה נעלם לאחר התאמה קפדנית לגורמי סיכון, מה שמדגיש את החשיבות של השוואת מטופלים דומים כאשר מדובר במחקר תצפיתי.
מה הקשר בין ביספוספונאטים לאירוע מוחי?
ביספוספונאטים מעכבים פרוק עצם והם התרופה הנפוצה ביותר לטיפול התחלתי באוסטיאופורוזיס. בעבודה ניסיוניות נמצא שביספוספונאטים עשויים לעכב הסתיידות כלי דם ואתרוסקלרוזיס.
ממחקרים קודמים בבני אדם עלו רמזים לכך שטיפול עם ביספוספונאטים עשוי להפחית את הסיכון לאירוע מוחי. מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבחון סוגיה זו.
החוקרים ערכו סקירה מקפת של הספרות הרפואית וזיהו את כל המחקרים שהתייחסו לכך ופורסמו עד 08.2022. נתונים ממחקרים אלה שמשו לעריכת מטה-אנליזה וחישוב הסיכון היחסי לאירוע מוחי בעקבות טיפול עם ביספוספונאט.
נכללו באנליזה 21 מחקרים (7 מחקרים מבוקרים אקראית ו-14 מחקרי תצפית) עם 741,274 משתתפים. נמצא שהסיכון היחסי לאירוע מוחי בקשר לטיפול עם ביספוספונאטים היה 0.87, כלומר הפחתה של 13% בסיכון, עם משמעות סטטיסטית גבולית. המחקרים היו בדרגת הטרוגניות גבוהה, ובאנליזה משנית שכללה נתונים רק מ-7 המחקרים המבוקרים לא נמצא קשר משמעותי בין טיפול עם ביספוספונאטים לבין סיכון לאירוע מוחי.
החוקרים מסיקים כי טיפול עם ביספוספונאטים עשוי להיות קשור לסיכון מופחת לאירוע מוחי, אך לא ניתן להוציא מסקנות חד משמעיות מהמחקרים הקיימים, וכדי להוכיח קשר סיבתי נחוץ מידע נוסף ממחקרים איכותיים.
השפעת טיפול בזולדרונאט על חוזק עצם הירך לאחר פגיעת חוט שדרה:
לאחר פגיעת חוט שדרה עלול להתרחש תהליך מהיר של איבוד עצם מתחת לפלס הפגיעה הנוירולוגית, ויתכן אבדן של 30-40% מתכולת המינרלים בעצם הירך תוך שנתיים מהפגיעה. במחקרים קודמים נמצא שטיפול עם זולדרונאט (ביספוספונאט בעירוי לווריד) עשוי למתן את קצב הירידה בצפיפות עצם הירך.
מטרת המחקר הנוכחי שבוצע בקנדה הייתה לאפיין את השינויים בחוזק עצם הירך בנפגעי חוט שדרה המקבלים טיפול עם זולדרונאט בשלב החריף של הפגיעה הנוירולוגית (תוך פחות מ-6 חדשים מהפגיעה). כמו כן נבדקה ההשפעה של יכולת התנועה על תכונות העצם.
נפגעי חוט שדרה סווגו לקבוצת טיפול עם זולדרונאט (29 משתתפים( או קבוצת ביקורת שטופלה עם פלצבו (30 משתתפים). כולם עברו הערכה ובדיקות CT בתחילת המחקר, 6 חדשים ו-12 חדשים לאחר העירוי.
חוזק עצם הירך נמדד על ידי modeling finite element שהופק מבדיקת CT של הירך.
נמצא הבדל משמעותי בין הקבוצות לאחר שנה: חוזק עצם הירך פחת ב-9.6% בממוצע בקבוצה שטופל עם זולדרונאט וב-24.6% בממוצע בקבוצת הביקורת. ההפרש במידת הירידה בחוזק העצם נבע משינוים הן בחלק הטרבקולרי של צוואר הירך והן בחלק הקורטיקלי. לא נמצאה השפעה משמעותית ליכולת התנועה על מדדי חוזק העצם.
החוקרים מסכמים כי טיפול עם זולדרונאט בשלב החריף לאחר פגיעת חוט שדרה ממתן את הירידה בחוזק עצם הירך ועשוי לכן להפחית את הסיכון לשברי ירך בחולים אלה.
האם אפשר למנוע עיכוב באבחון היפופוספטאזיה?
היפופוספטאזיה היא מחלה גנטית נדירה הגורמת לכאבים כרוניים ושברים. המאפיין המעבדתי שלה הוא רמה נמוכה של האנזים פופסטאזה אלקלית בדם. עיכוב באבחון המחלה אינו נדיר, ועלול לגרום למתן טיפול לא מתאים. מטרת המחקר הנוכחי שבוצע באנגליה הייתה להדגיש את מאפייני המחלה ועל ידי כך לקצר את משך הזמן הנדרש לאבחון.
החוקרים בחנו את הגיליונות הרפואיים של 14 מטופלים (13 נשים וגבר אחר, בגיל 24-70) שהגיעו עם כאבי שלד למרפאה הראומטולוגית בין השנים 2011-2021, ואובחנו לסוף עם היפופוספטאזיה.
המשך הממוצע של איחור באבחנה היה 13 שנים. לכל המטופלים הייתה רמת פופסטאזה אלקלית מתחת לטווח המצופה לגילם. התלונה השכיחה ביותר (אצל 85.7%) הייתה כאב במפרק הקפי, ברובם (71.7%) על רקע של שקיעת גבישי סידן-פירופוספאט. (CPPD: calcium pyrophosphate deposition disease). ל-50% היו כאבי מפרקים על רקע אוסטיאוארתרתיטיס או בורסיטיס. כאב בשלד המרכזי דווח על ידי 64%, על רקע אוסטיאוארתריטיס או הצרות ספינלית.
מחצית מהקבוצה סבלו מכאבים בעצמות הארוכות ולמחציתם היו שברים בעבר. ל-28% הייתה ארתריטיס פסוריאטית. לחולי היפופוספטאזיה היה סיכוי גבוה לסיפור אישי או משפחתי של בעיות שיניים או מפרקים.
החוקרים מסיקים שחולי היפופוספטאזיה יכולים להתייצג למרפאה הראומטולוגית עם כאבי שלד שונים. כאבים במפרקים היקפיים ובעמוד השדרה היו שכיחים מאד בדומה לחולים ראומטולוגיים אחרים. למחצית מהנבדקים היו כאבים בעצמות ארוכות, סימפטום שמחשיד למחלה מטבולית בשלד. מציאת רמה נמוכה של פוספטאזה אלקלית יכולה לקצר את העיכוב באבחנה של מחלה נדירה זו.
ביספוספונטים: Bisphosphonates אלו תרופות המונעות את איבוד מסת העצם ומיועדות לטיפול בדלדול עצם
קיפופלסטיה Balloon Kyphoplasty היא הליך זעיר פולשני שנועד לטפל בשברי דחיסה של חוליות עמוד השדרה, הנגרמים לרוב מאוסטיאופורוזיס. בהליך זה משתמשים בבלון מיוחד, שביחד עם דבק עצם מאפשר לתקן עיוותים הנגרמים במבנה עמוד השדרה, להשיב גובה שאבד בעקבות שבר ולהקל על כאב.
מאת: ד"ר איריס ורד. רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא, תל השומר ובמרכז בריאות האשה, רמת אביב.