טיפולים תרופתיים שונים לאוסטיאופורוזיס מוגבלים בזמן. מאחר שאוסטיאופורוזיס היא מחלה כרונית ומצריכה טיפול לפרקי זמן ארוכים, נדרשים מעברים בין תרופות שונות. מחקר שהתפרסם בגיליון ינואר של הירחון Osteoporosis International בדק את התועלת ממשטרי טיפול עוקב שונים לגבי צפיפות העצם. עוד בגיליון זה: האם תוספי פרוביוטיקה מועילים לבריאות העצם? אוסטיאופורוזיס ולימפומה, תרומת TBS ו-HAL לניבוי שברים.
איזה רצף טיפולים תרופתיים מועיל לאוסטיאופורוזיס?
קיימים טיפולים תרופתיים שונים לאוסטיאופורוזיס וניתן לחלק אותם לשתי קבוצות עיקריות. הקבוצה הראשונה אלו תרופות המונעות פרוק עצם כגון: ביספוספונאטים פומיים (אלנדרונאט, פוסלאן, בינוסטו, מקסיבון, ריזדרונאט, ריבון, אקטונל) ביספוספונאט בערוי לוריד (זולדרונאט, אקלסטה,), דנוסומאב (פרוליה בזריקה חצי-שנתית) ורלוקסיפן פומי (אויסטה). הקבוצה השנייה כוללת תרופות המקדמות בניית עצם (טריפרתייד (פורטאו, טרוזה בזריקה יומית), אבלופרתייד (אינו משווק בישראל עדיין) ורומוסוזומאב (אבניטי בזריקה חד-חודשית).
משך הטיפול הרצוף עם ביספוספונאט אינו עולה בדרך כלל על 5 שנים, משך הטיפול עם טריפרתייד מוגבל לשנתיים ורומוסוזומאב ניתן לשנה. עם זאת, אוסטיאופורוזיס היא מחלה כרונית ומצריכה טיפול לפרקי זמן ארוכים, כך שנדרשים מעברים בין תרופות שונות.
מטרת המחקר הייתה לערוך סקירה שיטתית ומטה-אנליזה כדי להעריך את התועלת ממשטרי טיפול עוקב שונים לגבי צפיפות העצם.
החוקרים סקרו מאגרי מידע שונים ובחרו 39 מחקרים מקוריים מתאימים לאנליזה. המחקרים פורסמו בשנים 2000-2024, 21 מהם היו מחקרים קליניים עם חלוקה אקראית לקבוצות הטיפול, ו-18 היו ללא חלוקה אקראית. 11 מחקרים בוצעו באסיה, 10 באמריקה הצפונית, 8 באירופה ו-10 היו מחקרים בינלאומיים. מספר המשתתפים בכל מחקר היה בין 19 ל-7180. 32 מחקרים כללו נשים בלבד, רובן לאחר המנופאוזה, 6 מחקרים היו מעורבים ומחקר אחר כלל גברים בלבד. משך המעקב היה בין שנה ל-4 שנים. לא ניתן היה לערוך מטה-אנליזה להערכת תועלת יחסית במניעת שברים ולא היה הבדל משמעותי בשעור תופעות הלוואי החמורות כתוצאה מהטיפולים העוקבים לעומת קבוצות הביקורת.
נערכה השוואה בין מידת השינוי בצפיפות העצם לאחר פרק זמן של טיפול עם התרופה השנייה: עלייה ניכרת בצפיפות (10.1% בממוצע בעמוד השדרה ו-3.1% בצוואר הירך ובכלל הירך הושג על ידי טיפול במשך שנה עם רומוסוזומאב (שם מסחרי אבניטי) לאחר 28-67 חדשי טיפול עם ביספוספונאט.
שיפור מתון יותר הושג עם רומוסוזומאב למשך 1-2 שנים ולאחריו דנוסומאב (פרוליה) למשך שנה. (4% בעמוד השדרה, 2.2% בצוואר הירך ו-2.8% בכלל הירך). תוצאות דומות הושגו עם טריפרתייד למשך שנתיים ולאחריו דנוסומאב למשך שנה.
שיפור מתון עוד יותר הושג עם טפול עם ביספוספונאט למשך 17-84 חדשים ולאחריו טיפול עם דנוסומאב למשך שנה: 3.5% בעמוד השדרה, 1.5% בצוואר הירך ו-2.1% בכלל הירך.
מעבר מביספוספונאט (אלנדרונאט 38-46 חדשים) לטריפתרתייד למשך 1-1.5 שנים הביא לעלייה משמעותית בצפיפות החוליות 5.1%, אך לא העלה את הצפיפות בירך.
הטבלה הבאה מדגימה את מידת ההשפעה של טיפול עוקב על צפיפות העצם:
| תרופה 1 | תרופה 2 | |||||
| ביספוספונאט פומי | זולדרונאט | דנוסומאב | רלוקסיפן | טריפרתייד/ אבלופרתייד | רומוסוזומאב | |
| ביספוספונאט פומי | – | השפעה מעורבת/ ניטראלית | עלייה מתונה | ? | עלייה מתונה | עלייה ניכרת |
| זולדרונאט | ? | – | עלייה מתונה | ? | ? | ? |
| דנוסומאב | השפעה מעורבת/ ניטראלית | השפעה מעורבת/ ניטראלית | – | ירידה בצפיפות | השפעה מעורבת/ ניטראלית | עלייה מתונה |
| רלוקסיפן | ? | ? | ? | – | עלייה מתונה | ? |
| טריפרתייד/ אבלופרתייד | עלייה מתונה | השפעה מעורבת/ ניטראלית | עלייה ניכרת | השפעה מעורבת/ ניטראלית | – | עלייה ניכרת |
| רומוסוזומאב | עלייה ניכרת | ? | עלייה ניכרת | ? | ? | – |
החוקרים הסיקו כי רצפי הטיפול המביאים לעלייה ניכרת בצפיפות העצם הם מרומוסוזומאב לדנוסומאב או לביספוספונאט, מטריפרתייד לרומוסוזומאב או דנוסומאב, ומביספוספונאט לרומוסוזומאב. ממצאים אלה יכולים להנחות בבחירת הטיפול .
האם תוספי פרוביוטיקה יכולים להשפיע על צפיפות העצם?
לאוכלוסיית חיידקי המעי יש השפעה על בריאותנו, ומייחסים לה גם השפעה על בריאות העצם. בין המנגנונים האפשריים ניתן לשער השפעה על חדירות דופן המעי, תוצרים של חיידקי המעי והשפעות על המערכת החיסונית. עם זאת, מידת ההשפעה של תוספי פרוביוטיקה, המכילים חיידקים חיים, אינה ברורה די הצורך.
צוות חוקרים ערך סקירה שיטתית של מאגרי מידע רפואי ובחר 17 מחקרים קליניים מבוקרים ואקראיים, אשר פורסמו בשנים 2017-2024 ונמצאו מתאימים למטהאנליזה להערכת יעילות תוספי פרוביוטיקה למבוגרים בשיפור בריאות העצם. המדדים שנבחנו היו צפיפות עצם ומדדים ביוכימיים של תחלופת העצם: CTX או P1NP . החוקרים שאפו להימנע מבעיות מתודולוגיות שבהם לקו להערכתם מחקרים קודמים שעסקו בנושא. רוב המחקרים כללו רק נשים לאחר הפסקת המחזור. מבין המחקרים: 11 נערכו באסיה והשאר באירופה. מעקב של שנה לפחות היה ב-5 מחקרים, בעוד שבשאר המחקרים היו תקופות מעקב קצרות יותר. המחקרים נבדלו ביניהם בצפיפות העצם הבסיסית של המשתתפים, בסוגי החיידקים הפרוביוטיים, במינון החיידקים, בתדירות המתן (חד-יומי או מנות יומיות מרובות), וכן גם בצורת ההגשה: טבליות, קפסולות או אבקה. שילוב עם תכשירים כגון סידן, ויטמין D או תרופות לאוסטיאופורוזיס היה ב-9 מחקרים.
מספר המחקרים שנכללו במטה-אנליזה לצפיפות העצם באתרי השלד השונים היה 16 לעמוד השדרה, 9 לכלל הירך ו-7 לצוואר הירך.
תוספי פרוביוטיקה העלו את צפיפות העצם בעמוד השדרה המתני ובכלל הירך במידה קלה אך משמעותית אך לא הייתה להם השפעה על צפיפות העצם בצוואר הירך או על המדדים הביוכימיים של העצם.
מסקנת החוקרים היא כי מהמחקרים הקליניים הקיימים כיום נראה כי תוספי פרוביוטיקה יכולים לגרום שיפור צנוע אך משמעותי בצפיפות בחוליות המתניות, ובמידה פחותה בירך, בנשים לאחר המנופאוזה.
סיכון מוגבר לשברים אוסטיאופורוטיים בחולי לימפומה:
לימפומה היא הממאירות ההמטולוגית השכיחה ביותר. הצורה השכיחה ביותר, diffuse large B cell lymphoma מצריכה בדרך כלל טיפול אימונו-כימי, הכולל גם מינונים גבוהים של גלוקו-קורטיקואידים. מכיוון שחולי לימפומה כיום צפויים להרפא ממחלתם או לחיות איתה לאורך זמן, חשוב לזהות את הסיבוכים האפשריים של הטיפול. סיבוכים כגון ירידה בפוריות, פגיעה בשריר הלב וגידולים מישניים מוכרים זמן רב, בעוד שההשפעות על השלד נחקרו פחות.
מטרת המחקר הייתה לבחון את הסיכון לשברים אוסטיאופורוטיים בחולי לימפומה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.
החוקרים ערכו מחקר רטרוספקטיבי ובחנו את הארעות השברים בחולי לימפומה בני 18 לפחות בשוודיה, שאובחנו בשנים 2000-2018. מספר החולים לפי רישום לאומי היה 36,864, והותאמה להם, על פי שנת לידה ומיגדר, קבוצת ביקורת של 368,082 ללא לימפומה מהאוכלוסייה הכללית.
הגיל הממוצע בעת איבחון הלימפומה היה 66.1 שנים (טווח 18-105), ושעור הנשים היה 43.9%. רק 2.1% מחוליה הלימפומה טופלו עם ביספוספונאטים לפני האיבחון.
מבין חולי הלימפומה, 1009 (60% נשים) סבלו משברים אוסטיאופורו;טי עיקרי (חוליה, ירך אמה או זרוע) ו- 594 סבלו משבר ירך, תוך 18 חדשים מאיבחון מחלתם. עם תוספת סיכון מובהקת של 14% לעומת האוכלוסייה הכללית. הסיכון בלט יותר בקרב מי שקיבלו טיפול אימונו-כימי שכלל גלוקוקורטיקואידים.
הסיכון היחסי לשבר בקרב חולי לימפומה מסוג large B cell היה אף גבוה יותר: 27% לשבר אוסטיאופורוטי עיקרי ו-24% לשבר ירך. הסיכון בחולי לימפומה בלט יותר בגיל 51-60, עם תוספת סיכון של 64% לשבר אוסטיאופורוטי עיקרי ו-60% לשבר ירך. הסיכון הלך ופחת עם הזמן, והיה דומה לאוכלוסייה הכללית כעבור 15 שנים מאיבחון הלימפומה.
אירוע של שבר אוסטיאופורוטי עיקרי במהלך 10השנים שקדמו לאיבחון לימפומה העלה את הסיכון לשבר נוסף לאחר האיבחון ב- 54-59%.
מסקנת החוקרים היא כי במחקר רטרוספיקטיבי על קבוצה של 36,864 מבוגרים עם לימפומה נמצא סיכון מוגבר לשברים תוך 18 חדשים מהאבחנה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית בשוודיה ובמיוחד בגילאי 51-60 שנים, בהם נמצא סיכון יחסי כפול. ממצאים אלה מדגישים את חשיבות הערכת הסיכון לשברים ונקיטת אמצעי מנע מתאימים גם בחולי לימפומה צעירים יחסית, ובמיוחד באלה עם שבר קודם.
תרומה משלימה של TBS ו-HAL לניבוי שברים:
תוצאת צפיפות העצם בשיטת DXA היא המדד המקובל כיום לאיבחון אוסטיאופורוזיס. למרות שקיים קשר חזק בין מדד זה לבין הסיכון לשברים הרי שמרבית השברים האוסטיאופורוטיים קורים באנשים עם צפיפות עצם גבוהה מהסף האוסטיאופורוטי. זיהוי גורמי סיכון קליניים נוספים (כגון גיל, משקל, גובה, עישון, אלכוהול, שבר קודם, שבר ירך להורה, דלקת מפרקים שגירונתית ועוד) משפר את יכולת הערכת הסיכון לשברים. מדד העצם הטבקולרית, TBS, ואורך ציר הירך , HAL, הם שני נתונים בלתי תלויים המופקים מבדיקת צפיפות עצם, ושניהם מוכרים כגורמי סיכון בעלי תרומה עצמאית להערכת הסיכון לשברים. התועלת משילוב שני המדדים הללו לא נחקרה עד היום.
מטרת המחקר הנוכחי הייתה להעריך את תרומת TBS ו-HAL לסיכון לשברים, לחוד ובשילוב של שניהם.
אוכלוסיית המחקר כלל 55,068 (90.9% נשים) פרטים מאוכלוסיית מחוז מניטובה בקנדה. שהיו בגיל 40 לפחוות בעת הכניסה למחקר (בשנים 1999-2016). הגיל הממוצע היה 63.5 שנים. מידע על שברים הופק ממאגרים לאומיים. לא נכללו אנשים עם מסת גוף קיצונית (BMI נמוך מ-15 או מעל 37 קג/ מ2).
משך הזמן הממוצע עד להופעת שבר היה 9.4 שנים. בפרק זמן זה 10.1% מאוכלוסיית המחקר סבלו משבר אוסטיאופורוטי עיקרי, ו-3% משבר ירך. הסובלים משבר היו מבוגרים יותר בהשוואה לשאר הקבוצה, עם צפיפות עצם נמוכה יותר בכל אתרי השלד שנמדדו, והתאפיינו ב-TBS נמוך יותר וב-HAL גבוה יותר.
נמצא קשר משמעותי בין הן TBS והן HAL לבין שברים אוסטיאופרוטיים עיקריים ושברי ירך, עם תרומה עצמאית מזו של צפיפות העצם. נמצאו הבדלים קלים בלבד בין השפעת כל אחד משני המדדים לבין השפעת השילוב של השניים.
ל-TBS הייתה השפעה גדולה יותר על הסיכון לשברים אוסטיאופרוטיים עיקרים בהשוואה ל-HAL. לאחר התאמה למשתנים מרובים, כולל צפיפות העצם, נמצא שכל ירידה בסטיית תקן אחת של TBS הייתה קשור בעלייה של 16% בסיכון לשבר אוסטיאופורוטי עיקרי. לעומת עלייה של 8% עבור כל ירידה של סטיית תקן אחת ב-HAL. ל-HAL לעומת זאת הייתה השפעה חזקה יותר על הסיכון לשבר ירך.
כאשר שני המדדים נכללו בו זמנית נמצא שירידה של סטיית תקן אחת ב-HAL הייתה קשורה בתוספת סיכון של 24% לשבר ירך, לעומת תוספת סיכון של 13% עבור כל ירידה ב-TBS.
החוקים מסיקים ששני המדדים, TBS ו-HAL תורמים באופן עצמאי ומשלים להערכת הסיכון לשברים, כאשר ל-TBS יש תרומה גדולה יותר בערכת הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי עיקרי, בעוד ש-HAL תורם באופן בולט יותר לסיכון לשבר ירך.
מאת: דר' איריס ורד. רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא, תל השומר ובמרכז בריאות האשה, רמת אביב.