חשיבותו של ויטמין D לבריאות העצם

 

מאת: פרופ' צופיה איש-שלום

 

ויטמין D הוא ויטמין עתיק יומין המוכר כבר מזה 750 מיליון שנה, אשר נוצר  בגופנו בעת חשיפה לשמש.
חסר ויטמין D תואר בהרחבה בסוף המאה ה-19 ובתחילת המאה העשרים בילדים, שהתגוררו בערים תעשייתיות, צפופות וחשוכות באירופה. ילדים אלה סבלו מפגיעה בהתפתחות השלד, קומה נמוכה, רגליים עקומות בצורת האות O או X . מחלה זו נקראת רככת, ונובעת מיצירת עצם דלה במינרלים (מלחי סידן), רכה ונוטה להתכופף בקלות בעת נשיאת משקל הגוף. כאשר ילדים אלה נטלו שמן דגים השתפר מצבים. העצמות הפכו לחזקות יותר ופחות נוטות להתכופף.
בהמשך הוכח, שגם חשיפה לשמש מונעת הופעה של רככת. מחקרים נוספים הוכיחו שויטמין D נוצר בעור האדם מכולסטרול, בהשפעת הקרניים האולטרא סגוליות, לאחר שהן חודרות דרך השכבה העליונה של העור וגורמות לתהליך פוטוכימי, שמביא ליצור ויטמין D, משם מועבר ויטמין D דרך מחזור הדם לכבד ולאחר מכן לכליה, שהופכים אותו לחומר פעיל מבחינה ביולוגית. ויטמין D פעיל משפיע על ספיגת הסידן והזרחן במעי ושקיעת המינרלים בעצם. כמו כן ויטמין D משפיע על תפקוד שריר, על ויסות מערכת החיסון ועל  ויסות התחלקות תאים בגופינו.

 

האם קיים בכלל חסר ויטמין D בארץ שטופת שמש כשלנו?
עם העלייה בגיל פוחתת יכולת העור ליצר ויטמין D ומגיעה ל-30% או פחות מהיכולת בצעירים. בימינו אנשים נזהרים מחשיפה לשמש,  pills store בעקבות חשש מוצדק מפגיעה קוסמטית בעור( התקמטות, כתמי פיגמנט וכד') ומסרטן העור. הם משתשים בתכשירים מסנני קרינה הבולמים ב- 100% את יצור הוויטמין בעור. כמו כן אנשים רבים, המתלבשים בצניעות מטעמי דת, אינם חושפים את גופם לשמש. קשישים נמנעים להמצא בחוץ בשעות יום חמות ואינם נחשפים לשמש. אנשים לאחר תאונות עם שברים,  אנשים, שסובלים ממחלות קשות, שמגבילות את ניידותם ועקב כך ספונים בביתם או אנשים שעובדים במשרדים מהבוקר עד הלילה, עלולים ללקות בחסר ויטמין D.
בבדיקה שנערכה במרפאה למטבוליזם העצם והסידן במרכז רפואי רמב"ם  כ- 30% מ- 2000 פונים סבלו מחסר חמור בויטמין D . כאשר נבדקה רמת ויטמין D בקרב נשים שאושפזו עקב שבר צוואר הירך במחלקה אורטופדית במרכז זה נתגלה חסר חמור בוויטמין D ב-50% מהמטופלים וחסר קל יותר (VITAMIN D INSUFFICIENCY )  בקרב יתר החולים.

 

האם ויטמין D מצוי בכמות מספקת במזונות שאנו אוכלים בד"כ?  
ויטמין D אינו מצוי בכמות מספקת במזונות שאנו צורכים יום יום. ישנם מספר מוצרים מועשרים בוויטמין D (כגון חלב 1%, מרגרינה ועוד מוצרי חלב אחדים). אך ריכוז ויטמין D במזונות אלה נמוך ואינו יכול לספק את התצרוכת היומית המומלצת.

 

מה חש אדם הסובל מחסר ויטמין D ?
חסר חמור בוויטמין D מתבטא בשינויים בעצם. בעצם נוצר מצב של חסר מינרלים, היא הופכת לרכה ושבירה יותר. מחלה זו נקראת רככת כאשר היא פוגעת בילדים או נערים שטרם סיימו את הגדילה. במבוגרים היא נקראת אוסטאומלציה. המחלה מתבטאת בכאב באגן בגב ובגפיים המופיע בעמידה ובהליכה ובשברים.
חסר קל יותר בוויטמין D יוביל לאיבוד מואץ של העצם, שלא ניתן לחוש בו. לירידה בתפקוד השרירים ,אך היות והתהליך מתרחש בהדרגה מיחסים קשישים רבים את תלונותיהם "להזדקנות" ולא יודעית שמדובר בתופעה הניתנת לטיפול.

 

כיצד ניתן לאבחן חסר זה?
ניתן לאבחן חסר ויטמין D על ידי בצוע בדיקת דם, בה נבדקת רמת ויטמין  D.

 

האם הטיפול בתוספת סידן וויטמין D יכול להועיל לבריאות העצם למניעת אוסטיאופרוזיס ושברים?
טיפול בתוספת 800 יחידות ויטמין D ו –600 מג' סידן ליממה נבדק באוכלוסית נשים קשישות בבית אבות, בצרפת והביא לירידה ב-30% בהיארעות שברי צוואר הירך והגפיים באוכלוסיה מטופלות לעומת קבוצת הביקורת.
מחקר נוסף בוצע בבריטניה בקרב  2686 גברים ונשים  בני 65-85,  שחולקו לשתי קבוצות. משתתפי קבוצה אחת קבלו  100000 יחידות ויטמין D אחת ל- 4 חודשים במשך 5 שנים. מינון זה הנו שווה ערך למתן 800 יחידות ליום . משתתפי הקבוצה השנייה נטלו אינבו, כלומר לא קבלו תוסף ויטמין D.  בקבוצה המטופלת חלה הפחתה ב- 33% בהיארעות שברים בצוואר הירך ובגפיים.
תוספת ויטמין D וסידן מהווה מרכיב הכרחי בכל טיפול באוסטאופורוזיס. חסר ויטמין D פוגע ביעילות הטיפול באוסטאופורוזיס.

 

האם יש לצרוך תכשירי ויטמין D ?  מתי?  באיזה מינון?
קיימת התלבטות בקרב החוקרים לגבי המינון היומי המועדף של ויטמין  D בקבוצות גיל ובמחלות שונות. הנטייה היום היא להעלות את המינון לעומת המקובל בעבר.
התצרוכת היומית המומלצת של ויטמין D היא 400 יחידות ליממה בצעירים ו-800-1000 יחידות למבוגרים הסובלים מאוסטיאופורוזיס. אנשים הסובלים מחסר חמור בויטמין D,  עם פגיעה בעצם עקב כך  (אוסטאומלציה או רככת) זקוקים למינון גבוה של ויטמין D, שצריך להיקבע על ידי הרופא המטפל. תכשירי סידן פלוס D המסופקים בקופות החולים ובתי מרקחת מכילים 200-400 יחידות ויטמין D לכדור, כמות זו נמוכה ואינה יכולה לספק את מלוא הקצובה היומית הנדרשת.

 

האם קיים סיכון להרעלת ויטמין D כתוצאה מנטילת התוסף?
גוף האדם מיצר ב- 20000 יחידות ויטמין D, בעת חשיפה קצרה לשמש בחוף הים בשעת הצהריים. המנה הרעילה של ויטמין D גבוהה פי כמה מהמינון שאליו ניתן להגיע על ידי נטילת תוספים ממקורות שונים. מנה יומית של 50000  יחידות עלולה לגרום להרעלה אם תלקח ברצף במשך מספר שבועות.

 

האם קיים קושי בטיפול בויטמין D באוכלוסיית חולי אוסטיאופורוזיס?
היום קיימים בארץ מספר תכשירים המכילים ויטמין D בצורת טיפות וכדורים. הבעיה העיקרית הנה היעדר התמדה בנטילת התכשיר. חולים רבים הסובלים מאוסטיאופורוזיס, סובלים מבעיות בריאות נוספות וכתוצאה מכך נזקקים למספר תרופות  ביום.  הם מתקשים להתמיד בנטילה סדירה וקבועה של התוסף ואף מפסיקים לחלוטין את נטילתו לאחר תקופה קצרה. במחקר שבוצע במרכז רפואי רמב"ם נבדקה התמדה בנטילת 800 יחידות ויטמין D ליום בקרב חולים שסבלו מהביטוי הקשה ביותר של מחלת האוסטיאופורוזיס- שבר צוואר הירך. במחקר השתתפו 120 חולים, שסבלו מחסר ויטמין D. החולים קבלו הדרכה לגבי הצורך בנטילת ויטמין D בעת שהותם בבית החולים לאחר ניתוח בגלל שבר צוואר הירך. רק 24% מהחולים התמידו בנטילה סדירה של ויטמין D שלושה חודשים לאחר שחרור מבית החולים, 26% נטלו את התוסף לעתים. לאחר שנה 56% מהחולים הפסיקו לחלוטין את נטילת התוסף.  כתוצאה מכך מרבית החולים המשיכו לסבול מחסר ויטמין D.

 

האם ניתן לשפר את ההתמדה בנטילת ויטמין D בחולי אוסטיאופורוזיס?
ויטמין D נשמר בגוף האדם  במשך מספר שבועות, כך שניתן לקחת אותו במנה יומית, שבועית ואפילו חודשית באותה מידה של יעילות וללא סיכון.
חוקרים שבדקו התמדה בטיפול תרופתי כרוני ראו שחל שיפר בהתמדה  כאשר מצטמצם מספר התרופות שעל החולה לקחת באופן קבוע. הדבר הוביל לפיתוח תרופות המשלבות מספר תכשירים בכדור אחד.
פיתוח זה הגיע גם לתחום האוסטיאופורוזיס. כעת משווק בארץ תכשיר בשם פוסאבנס FOSAVANCE, שפותח על ידי חברת MSD.   התרופה משלבת בתוכה את שני הרכיבים החיוניים לטיפול במחלה, תרופה נוגדת פרוק עצם ומונעת שברים בשם FOSALAN וויטמין D במינון של 5600 יחידות לשבוע, כלומר 800 יחידות ליום, כך על ידי נטילת כדור שבועי אחד מובטחת לחולה אספקה של הקצובה היומית המומלצת של ויטמין D וטיפול תרופתי בעל יעילות גבוהה באוסטיאופורוזיס.
כדי לודא שהשילוב אינו פוגע בספיגת כל אחד מהתכשירים בוצע מחקר לבדיקת יעילות ספיגה של רכיבי התכשיר המשולב. התברר שהן ויטמין D והן FOSALAN נספגים היטב מתוך התכשיר המשולב.  הטיפול בתכשיר המשולב מנע חסר קשה בויטמין D כמעט בכל המטופלים. אומנם לא כל המטופלים הגיעו לרמה מומלצת של ויטמין D, אך מצב זה עדיף במידה ניכרת על פני המצב הקיים. אם תוך שימוש ב- FOSAVANCE מתגלה חסר ויטמין D ניתן תמיד להוסיף תוסף ויטמין  D בנפרד הדבר לא יגרום לרעילות ואינו מסוכן.
לסיכום: ויטמין D חיוני לשמירה על בריאות העצם ומהווה מרכיב חיוני בטיפול באוסטיאופורוזיס, בשיפור תפקוד שריר ובמניעת נפילות. היום ניתן לשפר את ההתמדה בנטילת ויטמין D בטיפול באוסטיאופורוזיס על ידי שימוש בתכשיר שבועי המשלב FOSALAN עם ויטמין D.