בגיליון אוקטובר של הירחון Osteoporosis International התפרסם מדריך קליני מעודכן לטיפול באוסטיאופורוזיס ולמניעתה. להלן עיקרי ההנחיות. עוד בין המאמרים בירחון: היחס בין רמת סמנים ביוכימיים של העצם לפני התחלת טפול לאוסטיאופורוזיס לבין מידת התועלת מהטיפול, השפעה מיטיבה אפשרית של דנוסומאב על תפקוד השרירים.
מדריך קליני מעודכן לטיפול באוסטיאופורוזיס ולמניעתה:
ארגון האוסטיאופורוזיס בארה"ב, The Bone Health and Osteoporosis Foundation (BHOF), פרסם הנחיות מעודכנות שעיקריהן:
הנחיות כללית:
הדרכה פרטנית של המטופלים לגבי מידת הסיכון שלהם לאוסטיאופורוזיס, לשברים ולתוצאות אפשריות של השברים (ירידה תפקודית, אבדן עצמאות וסיכון מוגבר לתמותה) .
המלצה לתזונה עם תכולת סידן מספקת (1000 מ"ג ליום לגברים בגיל 50-70, 1200 מ"ג לנשים מגיל 51 ולגברים מגיל 71), כולל תוספי סידן אם הצריכה בתזונה אינה מספקת.
ניטור רמת ויטמין D, (25 הידרוקסיויטמין D), שמירה על רמת ויטמין D בין 30-50 נג/מל (75-125 נמול/ל). המלצה לתוסף ויטמין D 800-1000 יחידות ליום מגיל 50 לפי הצורך. כדי להשיג רמה מספקת של ויטמין D בדם, יש לעתים צורך במינונים גבוהים יותר, ביחוד במטופלים עם הפרעת ספיגה. לציין כי במבוגרים בריאים רמה של 20 נג/מל (50 נמול/ל) יכולה להיות מספקת, אך בנוכחות הפרעה נוכחת או חשד להפרעה במשק העצם, הרמה הראויה היא לפחות 30 נג/מל (75 נמול/ל).
• זיהוי והתייחסות לגורמי סיכון הקשורים לנפילות, כגון תרופות המשפיעות על מצב ההכרה, ריבוי תרופות בכלל, לחץ דם נמוך, הפרעות בהליכה או בחדות הראיה, משקפי ראיה בלתי מעודכנים.
• מתן הדרכה להפסקת עישון והימנעות מצריכה מופרזת של אלכוהול. הפנייה למסגרת מתאימה לפי צורך.
• יעוץ למטופלים והפנייה למסגרת מתאימה לשפור שווי המשקל, חיזוק שרירים והדרכה לתנועה בטוחה כדי למנוע שברים כתוצאה מהפעילות היומית.
• במטופלים במסגרת הקהילה יש להפנות להערכת הסיכונים לנפילה בבית ולנקיטת אמצעי מניעה.
• במטופלים הסובלים מכאב לאחר שבר ניתן להמליץ על תרופות נוגדות כאב ללא מרשם, טיפול בחום / קור, מנוחה מוגבלת במיטה, פיזיותרפיה וטפולים לא תרופתיים מתאימים אחרים. במקרה של כאבים קשים או כרוניים יש להפנות למומחה לכאב.
• להפנות מטופלים עם שבר טרי למסגרות מולטי-דיסציפלינריות דרך שירות קשר, לצורך הערכה לאוסטיאופורוזיס, טיפול ושיקום.
הערכה איבחונית:
• לברר כל שבר בגיל המבוגר מתוך חשד לאוסטיאופורוזיס, בלי קשר לנסיבות השבר.
• מדידת גובה (ללא נעליים) פעם בשנה.
• לתעד נפילות.
• מדידת צפיפות העצם במקרים הבאים:
• נשים מגיל 65 וגברים מגיל 70.
• נשים לאחר הפסקת המחזור וגברים בגיל 50-69 על פי פרופיל סיכון.
• נשים לאחר הפסקת המחזור וגברים מגיל 50 עם שסבלו משבר בגיל המבוגר.
• זמינות של מכון DXA עם בקרת איכות מקובלת.
• שאיפה לבצע בדיקה חוזרת באותו מכון ובאותו מכשיר במידת האפשר.
• להתמיד באבחנה של אוסטיאופורוזיס (לפי שבר בגיל מבוגר או T-score נמוך ממינוס 2.5 ) גם אם בבדיקות מעקב ה- T-score עלה מעל מינוס 2.5.
• להפנות לבדיקות דימות לצורך זיהוי שברים תת-קליניים בחוליות במקרים הבאים:
• נשים מגיל 65 עם T-score מינוס 1 או נמוך מזה בצוואר הירך.
• נשים מגיל 70 וגברים מגיל 80 עם T-score מינוס 1.0 או נמוך מזה בעמוד השדרה המתני, בצוואר הירך או בכלל הירך.
• גברים בגיל 70-79 עם T-score מינוס 1.5- בעמוד השדרה המתני, בצוואר הירך או בכלל הירך.
• נשים לאחר הפסקת המחזור וגברים מגיל 50 עם אחר מגורמי הסיכון הבאים:
• שבר בגיל המבוגר (מכל סיבה)
• ירידה משיא הגובה של לפחות 3.8 ס"מ משיא הגובה.
• ירידה של לפחות 2 ס"מ ממדידת גובה קודמת.
• טיפול מתמשך בסטרואידים.
• היפרפרתירואידיזם.
• לשלול גורמים משניים לאיבוד עצם, לאוסטיאופורוזיס ולשברים.
• למדוד רמת סמנים ביוכימיים של העצם בנשים לאחר המנופאוזה שאינן מטופלות, על פי צורך, כדי להעריך את קצב איבוד העצם.
• להעריך את בריאות העצם לפני פעולות אורתופדיות ולמדוד את צפיפות העצם על פי גורמי הסיכון (כגון דלקת מפרקים, אוסטיאוארתרתיטיס, מחלת כליה כרונית וגורמי סיכון אחרים).
טיפול תרופתי:
• אין המלצה אחידה שתתאים לכל המטופלים. יש להתאים תכנית טיפול פרטנית.
• אופציות טיפול המאושרות כיום על ידי ה-FDA כוללות:
• ביספוספונאטים: אלנדרונאט , איבנדרונאט (אינו בשימוש בישראל) זולדרונאט
• טפולים הקשורים לאסטרוגן: טפול הורמונלי לאחר המנופאוזה, רלוקיספן, או שילוב אסטרוגן עם בזדוקסיפן.
• אנלוגים של הורמון הפרתירואיד: טריפרתייד, אבלופרתייד (אינו בשימוש בישראל).
• מעכב של RANK-ligand: דנוסומאב
• מעכב של סקלרוסטין : רומוסוזומאב
• קלציטונין
• יש לשקול התחלת טיפול תרופתי בנשים לאחר הפסקת המחזור ובגברים מגיל 50 במקרים הבאים:
• מניעה ראשונית של שבר:
• T-score מינוס 2.5 או נמוך מזה בצוואר הירך, בכלל הירך, בעמוד השדרה המתני, או ברדיוס בדיסטלי (33% רדיוס) לפי מדידת DXA. (אי בהירות של הנתונים הקיימים לגבי התוצאה ברדיוס).
• צפיפות עצם בטווח האוסטיאופני (T-score בין מינוס 1.0 למינוס 2.5) בצוואר הירך או בכלל הירך עם סיכון לשבר ירך לפחות 3% לעשר שנים או סיכון של לפחות 20% לשבר אוסטיאופורוטי עיקרי (שבר בחוליה, ירך, אמה או זרוע) על פי תחשיב FRAX.
• מניעה משנית של שבר:
• לאחר שבר של חוליה או ירך ללא תלות במדד צפיפות העצם.
• לאחר שבר קריבני של הזרוע (סמוך לכתף), אגן, או שבר רחיקני של האמה (סמוך לשורש כף היד) עם צפיפות עצם נמוכה בטווח האוסטיאופני (T-score בין מינוס 1.0 למינוס 2.5).
ההחלטה על טפול לאחר שבר של זרוע אגן או אמה בנוכחות צפיפות עצם תקינה צריכה להעשות על בסיס פרטני.
• יש להתחיל טיפול נוגד פרוק עצם לאחר טיפול בטריפרתייד או דנוסומאב.
ניטור מטופלים ותגובה לטיפול:
• בדיקת צפיפות עצם שנה עד שנתיים לאחר התחלת טיפול לאוסטיאופורוזיס או החלפת טיפול, ובמרווחים הולמים לאחר מכן, על פי הנסיבות הקליניות.
• יתכן צורך בבדיקות בתדירות גבוהה יותר במטופלים בסיכון גבוה ( שברים מרובים, גיל גבוה, צפיפות עצם נמוכה במיוחד)
• תדירות נמוכה יותר של בדיקות צפיפות עצם יכולה להתאים למעקב אחר מטופלים עם T-score בטווח התקין או הכמעט-תקין, ולמטופלים שלא סבלו משברים תוך טפול.
• במטופלים עם תרופות לאוסטיאופורוזיס:
• להעריך מחדש את מידת הסיכון לשבר, ההיענות לטיפול , שביעות הרצון מהטיפול והצורך להמשך או שינוי של הטיפול.
מרווח הזמן המתאים בין התחלת הטיפול לבין מועד ההערכה החוזרת תלוי בסוג התרופה.
• מדידה חוזרת של צפיפות העצם בעמוד השדרה המתני ובירך, מדידה של 33% רדיוס אם מדידת עמוד השדרה או הירך אינה ניתנת להערכה, או על פי שיקול קליני.
• מדידה חוזרת של צפיפות עצם לצורך שקילה של הפסקה יזומה בטיפול עם ביספוספונאט לאחר 5 שנים של טיפול פומי ולאחר 3 שנים של טיפול תוך ורידי, במטופלים שכבר אינם בסיכון גבוה לשבר ( T-score לפחות מינוס 2.5 או גבוה מזה וללא שברים חדשים).
• לבקש משוב מהמטופל בכל מפגש לגבי תופעות לוואי אפשריות כתוצאה מהטיפול. להסביר את התועלות בטיפול מול סיכונים אפשריים של הטיפול ואת ההשלכות של הפסקת הטיפול, ולוודא הבנה של ההסבר.
היחס בין רמת סמנים ביוכימיים של העצם לפני התחלת טיפול לאוסטאופורוזיס לבין מידת התועלת מהטיפול:
סמנים ביוכימיים של העצם הינם תרכובות ייחודיות המופרשות מהעצם לדם במהלך תחלופת העצם. רמת הסמנים בדם משקפת את קצב תחלופת העצם. טיפול נוגד פרוק עצם עשוי להיות יעיל יותר באנשים עם קצב גבוה של איבוד עצם. במחקרים קליניים מבוקרים על טיפול עם תרופות ממשפחת הביספוספונאטים נמצא אכן שרמות גבוהות יותר של סמני העצם היו קשורות בעלייה גבוהה יותר של צפיפות העצם בעת הטיפול. רמת סמני העצם יכולה אם כך להיות כלי שימושי לנבא תגובה לטיפול. מטרת המחקר הייתה לבדוק סוגייה זו בתנאי "עולם אמיתי".
מתוך מאגר לאומי בדנמרק זוהו 158 גברים ונשים, ללא טיפול קודם, שהחלו טיפול נוגד פרוק עצם ושהיו להם מדידות סמני העצם CTX ו- P1NP לפני תחילת הטיפול ומעקב אחר מידת השינוי בצפיפות העצם בעמוד השדרה המתני, בכלל הירך ובצוואר הירך בעת הטיפול.
המטופלים סווגו על פי רמת סמני העצם הבסיסית לכאלה עם רמה מעל לממוצע של נשים לפני הפסקת המחזור או מתחת לממוצע זה.
נמצא שרמת CTX לפני תחילת הטיפול הייתה במתאם לשינוי השנתי בצפיפות כלל הירך. לנשים עם CTX גבוה יחסית לפני הטפול הייתה באופן מובהק עלייה גדולה יותר של צפיפות כלל הירך לעומת נשים עם CTX בסיסי נמוך. מתאם דומה נמצא לכל שלושת אתרי השלד (עמוד שדרה מתני, כלל ירך וצואר ירך). גם רמות גבוהות יחסית של P1NP היו קשורות באופן מובהק בעלייה גדולה יותר של צפיפות העצם בכלל הירך ובעמוד השדרה המתני.
מסקנת החוקרים היא כי רמות סמני העצם לפני תחילת תרופה נוגדת פרוק עצם מנבאות את התגובה לטיפול. נשים עם רמות גבוהות של סמני העצם צפויות להעלות את צפיפות העצם כתוצאה מהטיפול התרופתי במידה רבה יותר מאשר נשים עם רמות נמוכות.
השפעת דנוסומאב על תפקוד השרירים:
עם הגיל חלים שינויים ברקמת השריר, ירידה במסת השרירים וביכולת התפקודית. דנוסומאב פועל למניעת איבוד עצם על ידי תאים אוסטיאוקלסטיים על ידי עיכוב RANK-L. מסלול זה נמצא גם ברקמת השריר, ובמחקרים ראשוניים נמצא רמז לכך שדנוסומאב עשוי להועיל בשימור רקמת השריר. מטרת המחקר שנערך בגרמניה הייתה לבחון השפעת טיפול נוגד פרוק עצם עם דנוסומאב על חוזק שרירי הגפיים במטופלים עם צפיפות עצם נמוכה, בהשוואה לביספוספונאטים או לויטמין D. נאספו באופן רטרוספקטיבי נתונים של 150 מטופלים עם צפיפות עצם נמוכה, אוסטיאופורוזיס או אוסטיאופניה שסווגו ל-3 קבוצות על פי סוג הטיפול שקיבלו: ויטמין D בלבד (60 מטופלים), ביספוספונאטים (30) ודנוסומאב (60). כולם עברו הערכה תקופתית של חוזק שרירי כף היד ויכולת הקימה מכיסא ונערכה השוואה בין מידת השינוי השנתי בכל אחת מהקבוצות.
לאחר משך מעקב ממוצע של 17.6 חדשים נמצאה עלייה גבוהה יותר של חוזק שרירי כף היד בקבוצות הדנוסומאב והביספוספונאטים בהשוואה לקבוצת ויטמין D ואילו שיפור במבחן קימה מכסא נמצא בקבוצת הדנוסומאב בלבד. לא היה קשר בין השינוי בצפיפות העצם או בפרמטרים מטבוליים לבין תפקוד השרירים.
לדעת החוקרים ממצאים אלה יכולים לרמז על השפעות מיטיבות של הטיפול עם דנוסומאב, מעבר להשפעתו על העצם.
מאת: ד"ר איריס ורד. רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא, תל השומר ובמרכז בריאות האשה, רמת אביב.