מהפך בטיפול בחולי אוסטיאופורוזיס – יש להבדיל בין הטיפול המומלץ לחולים בסיכון שברים גבוה מאוד לבין שאר המטופלים

לחולים בסיכון שברים גבוה מאד מומלץ  להתחיל את הטיפול בתרופה בונה עצם ולאחר מכן להמשיך בטיפול נוגד פרוק עצם.

 

אוסטיאופורוזיס  (Osteoporosis) זו ירידה בחוזק העצם תוך שינוי במבנה הפנימי שלה, כך שהעצם אינה מסוגלת לעמוד בעומס שגרתי, כתוצאה מכך מתרחשים שברים לאחר חבלה מינימלית, כגון נפילה מגובה עמידה, או ללא חבלה כלל. השברים מתרחשים במקומות אופייניים בשלד : חוליות עמוד השדרה, צוואר הירך, עצם הזרוע סמוך לכתף, והאמה, סמוך לשורש כף היד ועוד. השברים פוגעים באיכות החיים ומקצרים את תוחלת החיים. 


לאחרונה הוציא  ה- INTERNATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION – IOF הנחיות לטיפול באוסטיאופורוזיס, בו, לראשונה, מסווגות ההנחיות לטיפול לפי מידת הסיכון להופעת שברים בעתיד. מדובר בחישוב סיכון אישי למטופל לעשר השנים הקרובות, תוך שימוש במחשבון  FRAX , שזמין לכל אדם באינטרנט, אך השימוש בו מחייב ידע רפואי מסוים. הסיכון מחושב לפי גורמי סיכון קליניים וצפיפות עצם. גורמי הסיכון הקליניים הם גיל ( ככל שהוא גבוה יותר הסיכון גבוה יותר, כי העצם שבירה יותר עם העלייה בגיל), שברים אוסטיאופורוטיים בעבר, שבר צוואר הירך אצל ההורים, מחלות רקע כגון  דלקת פרקים, סוכרת, הרגלים כגון עישון, צריכת אלכוהול ושימוש בתרופות ממשפחת הסטרואידים. ככל שרבים יותר גורמי הסיכון כך עולה הסיכון לחוות שברים בעתיד. 


המהפך בהמלצות IOF הוא בכך שמומלץ להתחיל טיפול בונה עצם כטיפול קו ראשון בחולים עם סיכון גבוה מאוד לשברים, בניגוד למה שהיה מומלץ בעבר. כאן קיים דגש מיוחד על מידת הסיכון להופעת שברים בעתיד.  


הטיפול באוסטיאופורוזיס כולל תזונה נכונה, שימוש בתוספי סידן (באלה שלא צורכים מספיק סידן ממזון)  וויטמין D, במידת הצורך.  מרבית התרופות משתייכות לקבוצת תכשירים נוגדי פרוק עצם. בקבוצה זו: EVISTA, FOSALAN,BINOSTO, DUAVIVE, ACTONEL (RIBONE), ACLASTA  ו-PROLIA. טיפול זה משמר את המבנה הפנימי של העצם ועשוי להפחית סיכון שברים באתרי השלד השונים ב- 25 עד 50%. 


רק  שתי תרופות הן  תרופות  בונות  עצם, שמשקמות את המבנה הפנימי של העצם ולא רק משמרות את המבנה הקיים,  הן ניתנות בהזרקה תת עורית:

א.  FORTEO – תרופה ותיקה שניתנת בהזרקה עצמית תת עורית, למשך שנתיים, נמצאת בשימוש קרוב ל-20 שנה. נמצאה יעילה במניעת שברים כטיפול קו ראשון, כלומר הטיפול הראשון שניתן לאחר אבחון המחלה וגם כטיפול קו שני, כלומר אחרי שהתרחש שבר תוך שימוש בתרופה נוגדת פרוק עצם (ראה רשימה לעיל) במשך שנה לפחות. בהתוויה זו התרופה כלולה בסל הבריאות וניתן לקבלה בכל קופות החולים. התרופה כלולה בסל הבריאות, החל משנה זו, כטיפול קו ראשון לאנשים שמקבלים באופן קבוע תרופה ממשפחת הסטרואידים, לטיפול במחלות מסכנות חיים או תפקוד. חולים שחוו שבר תחת טיפול בסטרואידים, או חולים בעלי צפיפות עצם נמוכה במיוחד T SCORE 3.5 –  או פחות, זכאים להתחיל את הטיפול באוסטיאופורוזיס מ- FORTEO במסגרת סל הבריאות. לא ניתן לתת טיפול זה לחולים עם מחלות אונקולוגיות פעילות. 

ב. EVENITY– תרופה חדשה בונה עצם. אושרה השנה לטיפול באוסטיאופורוזיס קשה. התרופה ניתנת בהזרקה, אחת לחודש, באמצעות שני מזרקים בשני מקומות בגוף, הדבר נעשה עקב נפח גבוה כ- 1.17 סמ"ק, של החומר המוזרק, בכל מזרק. הטיפול ניתן למשך שנה  ומיד אחרי סיום הטיפול יש להמשיך בטיפול נוגד פרוק עצם, כדי למנוע אבדן ההשפעה המצטברת של התרופה שמתרחש מהר.  התרופה  הוכחה כיעילה במניעת שברים כטיפול קו ראשון , אך עדיין לא נבדקה יעילותה במניעת שברים  לאחר תרופות נוגדות פרוק עצם.  למרות זאת היא כלולה בסל הבריאות , כטיפול קו שני, לאנשים שחוו שברים תוך טיפול נוגד פרוק עצם ולא כטיפול קו ראשון כפי שהיה מתבקש. האישור לשימוש בתרופה זו התעכב היות והועלה חשש שהתרופה קשורה בהעלאת סיכון לאירועים לבביים ( התקפי לב)  ומוחיים . לכן קיימת אזהרה להימנע ממתן תרופה זו לחולים שנמצאים בסיכון גבוה לאירועים אלה. 


לסיכום: הטיפול בחולי אוסטיאופורוזיס עבר מהפך בהמלצות אחרונות של ה-IOF, שהבדיל בין הטיפול המומלץ לחולים בסיכון שברים גבוה מאוד לבין שאר המטופלים. לחולים אלה מומלץ  להתחיל את הטיפול בתרופה בונה עצם ולאחר מכן להמשיך בטיפול נוגד פרוק עצם. לרשותנו שתי תרופות בונות עצם, FORTEO , שיעילותה הוכחה הן כטיפול קו ראשון והן לאחר טיפול קודם בתרופה נוגדת פרוק עצם ו- EVENITY , שיעילותה הוכחה כטיפול קו ראשון בלבד. הטיפול צריך להינתן תוך התייחסות למצבו הבריאותי של המטופל בהתאמה אישית. 


מאת: פרופ' צופיה איש-שלום, מומחית לרפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, סיו"ר העמותה הישראלית לאוסטיאופורוזיס ומחלות עצם.