בנושא זה עוסק אחד המחקרים המתפרסמים בגיליון יולי של הירחון International Osteoporosis. עוד בגיליון: שברים פריפרוסתטיים: הזדמנות לאיבחון אוסטיאופורוזיס, התועלת מטפול עם ביספוספונאט למניעת שבר פריפרוסתטי אחר תיקון כירורגי של שבר צוואר הירך, משקל יציב למניעת שברים, סיכונים לשבר חוזר ולתמותה בקשישים.
הסיכון לשבר חוזר ולתמותה:
מטרת המחקר הנוכחי הייתה להבין את הקשרים בין שבר שני ותמותה בקשישים.
המחקר היה פרוספקטיבי , על אוכלוסיית איסלנד, וכלל 4778 גברים ונשים בני 65 לפחות. משך המעקב היה עד 16.6 שנים.
במהלך המעקב קרה שבר שני ב-43% מהנשים וב-34% מהגברים. שעור התמותה בזמן זה היה 35% מהנשים ו-49% מהגברים.
יותר משבר חוזר אחד קרה בכ-42% מהנשים ו-33% מהגברים שסבלו משבר שני. שעורי התמותה בקבוצה זו היו גבוהים יותר: 77% מהנשים ו-88% מהגברים.
בגברים ובנשים בני 80 ויותר נמצא סיכון מוגבר לשבר שני למשך 2-6 שנים לאחר השבר הראשון בתלות במיקום השבר הראשון: סיכון מוגבר למשך שנתיים לאחר שבר ירך, סיכון מוגבר ל-3 שנים לאחר שבר חוליה, סיכון מוגבר ל-4 שנים לאחר שבר בשוק, וסיכון מוגבר ל-6 שנים לאחר שבר של האמה. הסיכון פחת לאחר מכן, למעט בנשים בנות פחות מ-75: הסיכון שלהן נותר מוגבר למשך 10 שנים. הסיכון לתמותה תוך 5 שנים היה גבוה במיוחד לאחר שברי ירך (30-50%) וחוליות (24-55%), והיה גבוה יותר לאחר שבר שני, הן בגברים והן בנשים. הסיכון לתמותה לאחר שבר ברגל תחתונה היה גבוה בגברים בני 80 ויותר.
החוקרים מסיקים כי לאחר שבר אוסטיאופורוטי קיים סיכון מוגבר לשבר נוסף במשך עד 6 שנים. לאחר מכן הסיכון פוחת בגברים, אך לא בנשים בנות פחות מ-75 שנים– הן נותרות עם סיכון מוגבר . הסיכון הגבוה ביותר לתמותה לאחר שבר הוא בגברים קשישים , ביחוד לאחר שבר ירך או חוליה. הסיכון לתמותה גבוה יותר הן בנשים והן בגברים לאחר שברים חוזרים.
שברים פריפרוסתטיים: הזדמנות לאיבחון אוסטיאופורוזיס:
שבר פריפרוסתטי הוא שבר שקורה לאחר החלפת מפרק ובסמוך למפרק התותב. מרבית השברים הפריפרוסתטיים קורים לאחר החלפת מפרק הירך. השבר השני בשכיחותו קורה לאחר החלפת מפרק הברך.
ניתוחים להחלפת מפרקי ירך וברך בגיל המבוגר הולכים ונהיים נפוצים יותר ויותר, ואיתם עולה גם השכיחות של שברים פריפרוסתטיים. שברים אלה גורמים לתחלואה, ניתוחים חוזרים, תמותה ועלויות כספיות גדולות. מטרת המחקר שבוצע בארצות הברית הייתה לעמוד על הקשר שבין שברים פריפרוסתטיים לבין אוסטיאופורוזיס.
החוקרים סקרו את התיקים הרפואיים של כל מי שנבדק עקב שבר פריפרוסתטי במרכז רפואי אוניברסיטאי גדול במהלך 4 שנים, בין 2015-2019. . החוקרים איתרו נתוני צפיפות העצם לפני החלפת המפרק לפי בדיקות DXA או לפי מדידת צפיפות העצם בבדיקת CT , במהלך עד שנתיים לפני הניתוח.
נמצאו 156 מטופלים עם שבר פריפרוסתטי, 115 נשים ו-41 גברים, בגיל ממוצע 75.4 שנים. מרבית השברים (98%) היו בעצם הירך, 89% נגרמו מנפילה ו-8% היו שברים ספונטניים. ל-46% מהמטופלים היה שבר אוסטיאופורוטי קודם. אוסטיאופורוזיס אובחנה רק ב-29% מהמטופלים וטפול לאוסטיאופורוזיס נרשם ל-26%. נתוני צפיפות עצם קודמים לשבר הפריפרוסתטי היו ל-62 מהמטופלים, עם T-score ממוצע של 1.9-. ערך T-score שווה ל-2.5- או נמוך מזה היה ל-19 . נתוני צפיפות עצם לפי בדיקת CT היו ל-46 מטופלים, ותוצאה נמוכה הייתה ל-35.
לפי נתוני עבודה זו ניתן היה לאבחן אוסטאופורוזיס ל-104 מטופלים – 67% לפני שארע שבר פריפרוסתטי.
החוקרים מסיקים כי שברים פריפרוסתטיים קשורים לאוסטיאופורוזיס, הם קורים בגיל מבוגר, יותר בנשים, לאחר נפילות מוגבה לא רב, וקשורים לצפיפות עצם נמוכה. הנתונים הקיימים בעת השבר מאפשרים לאבחן אוסטיאופורוזיס לעתים קרובות, ולהוביל לשקילת טיפול תרופתי מתאים.
התועלת מטפול עם ביספוספונאט למניעת שבר פריפרוסתטי אחר תיקון כירורגי של שבר צוואר הירך:
במחקרים קודמים נמצאה תועלת כלכלית למתן טיפול לאוסטיאופורוזיס לשם מניעת שבר אוסטיאופורוטי שני בכלל, כולל שבר פריפרוסתטי. מטרת המחקר שנערך בארצות הברית הייתה להעריך את התועלת הכלכלית של טפול תרופתי למניעת שבר פריפרוסתטי, ולבחון איזה מבין הטפולים הקיימים לאוסטיאופורוזיס מועיל ביותר למניעת שבר פריפרוסתטי לאחר תיקון שבר צוואר ירך.
החוקרים בחנו עלות ממוצעת של טפול למשך 3 שנים באחד מהתכשירים הבאים: אסטרוגן, ביספוספונאט פומי, ביספוספונאט בערוי לוריד (זולדרונאט, שם מסחרי אקלסטה) , דנוזומאב (שם מסחרי פרוליה, ונגזרות של הורמון הפרתירואיד – טריפרתייד (שמות מסחריים פורטאו, טרוזה) ואבלופרתייד (לא זמין בישראל).
בתחשיב כלכלי נמצא שטפול עם ביספוספונאט פומי יכול להיות מוצדק מבחינה כלכלית אם הוא צפוי למנוע 1 מתוך 56 שברים פריפרוסתטיים (1.8%). בהתחשב בעלויות הנוכחיות של טפול (לפי נתוני ארצות הברית) ובשעור ההארעות של שברים פריפרוסתטיים, יש הצדקה כלכלית למניעת שברים פריפרוסתטיים אם עלות הטפול למשך 3 שנים נמוכה מ-1500 דולר.
החוקרים מסיקים כי טפול בתכשירים זולים כגון ביספוספונאטים פומיים לגברים ולנשים, ואסטרוגן לנשים יכול להיות מוצדק מבחינה כלכלית אם הוא צפוי להפחית את שעור השברים הפריפרוסטיים ב-1.5-1.8%. תכשירים אחרים, יקרים יותר, יהיו מוצדקים מבחינה כלכלית רק אם מחירם יוזל במידה ניכרת.
קשר בין משקל יציב לסיכון לשברים לאורך זמן:
לא ידוע מספיק על הקשר שבין שינויים במשקל בגיל מבוגר לבין הסיכון לשבר. במחקרים רבים שבחנו את הקשר בין הסיכון לשבר לבין אינדקס מסת הגוף – BMI- בנקודת זמן ספציפית לא הוסקו מסקנות חד משמעיות. מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבחון את הקשר בין שינויים ב-BMI באמצע החיים לבין הסיכון לשברים בגיל מבוגר יותר.
המחקר היה פרוספקטיבי וכלל 1772 נבדקים מהאוכלוסיית המקורית של מחקר פרמינגהם (מחקר אפידמיולוגי ותיק על אוכלוסיית העיר פרמינגהם שנמשך מאז 1948). במהלך מעקב ממוצע של 17.1 שנים ארעו בקבוצה זו 262 שברים. החוקרים בחנו את הקשר בין שינויים ב- BMI בין הגילים 35-64 לבין הסיכון לשברים אחרי גיל 65. החוקרים התחשבו גם בגורמי סיכון לשברים כגון צריכת אלכוהול, סוכרת, עישון ושברים קודמים.
הנבדקים חולקו ל-4 קבוצות:
1. משקל עודף – -BMI 29.5 שירדו במהלך המעקב למשקל תקין- BMI 22.5
2. השמנה לאורך כל התקופה, BMI בין 30.5-32.5
3. עודף משקל קל לאורך כל התקופה- BMI 26 .
4. משקל תקין – גבוה – BMI 24 שעלה לעודף משקל קל – BMI 26
5. משקל תקין – בינוני – BMI 22.5 שעלה לעודף משקל – BMI 27.5
6. עודף משקל – BMI 29.5 שעלה להשמנה – BMI 38
7. משקל תקין- נמוך – BMI 21.5 שעלה לעודף משקל – BMI 29
נמצא כי לנבדקים מקבוצה 1 היה סיכון גבוה יותר לשברים בכלל, פי 2.22, אחרי גיל 65 בהשוואה לקבוצה 4. סיכון דומה נמצא גם לגבי שברים בפלג גוף תחתון: אגן, ירך, שוק וכף רגל).
החוקרים מסיקים כי לאנשים שה-BMI שלהם עלה באמצע בחיים במידה מתונה מערך תקין לעודף משקל קל -בינוני היה סיכון נמוך יותר לשברים מאשר לאנשים שהיו בעודף משקל ומשקלם ירד לטווח התקין. מתוצאות אלו ניתן לשער שהמנעות מירידה במשקל (לאנשים עם עודף קל במשקל באמצע החיים) עשוייה להועיל להפחית סיכון לשברים בשלב מאוחר יותר בחיים.
מאת: ד"ר איריס ורד. רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא, תל השומר ובמרכז בריאות האשה, רמת אביב.