בנושא זה עוסק אחד המחקרים המתפרסמים בגיליון דצמבר של הירחון International Osteoporosis. עוד בגיליון:
מה מידת הפעילות הגופנית הרצויה לשם הפחתת סיכון לתמותה בחולי אוסטיאופורוזיס?
השוואת תועלת וסיכונים של הטיפול עם טריפרתייד לעומת רומוסוזומאב
מה משך הטיפול הרצוי עם ביספוספונאט לאחר הפסקת דנוסומאב?
הופעת סוכרת לאחר התחלת טפול תרופתי לאוסטיאופורוזיס:
בשנים האחרונות ניכרת מגמה של עלייה בשכיחות הן של סוכרת 2 והן של אוסטיאופורוזיס באוכלוסייה הבוגרת. ממחקרים בסיסיים עולה קשר בין משק העצם והסוכר. למסלול התמרת האותות RANKL יש תפקיד מרכזי במשק העצם, ביטוי מוגבר של RANKL מעודד את תהליך פרוק העצם על ידי תאים אוסטיאוקלסטיים, וכמו כן יש לו השלכות שליליות על משק הסוכר: מעכב קליטת גלוקוז בתאי שריר, מגביר תנגודת לאינסולין על ידי השראת תהליך דלקתי בכבד , פעולה על הלבלב לדכא הפרשת אינסולין ועידוד הפרשת גלוקגון.
נוגדן כנגד RANKL , דנוסומאב (שם מסחרי: פרוליה) משמש לטפול באוסטיאופורוזיס והוא עשוי לכן להיות קשור בסיכון מופחת לסוכרת 2.
מטרת המחקר שנערך בגרמניה הייתה לבחון את שעור אבחנות חדשות של סוכרת 2 בקהילה בקרב אנשים המתחילים טפול עם דנוסומאב או עם אלנדרונאט (שמות מסחריים: פוסלאן, פוסאבאנס, מקסיבון, אלנדרונאט טבע).
החוקרים איתרו מטופלים בני 45 שנים לפחות , ללא אבחנה ידועה של סוכרת, שהחלו טפול באחת משתי התרופות בין השנים 2020-2021. אוכלוסיית המחקר כללה 3,354 גברים ונשים שהחלו דנסומאב (גיל ממוצע 75, 87% נשים) ו-27,068 שהחלו אלנדרונאט (גיל ממוצע 76 שנים, 86% נשים). במהלך המעקב של 54,916 שנות אדם אובחנו 1,038 מקרי סוכרת 2.
טפול עם דנוסומאב היה קשור בהפחתה של 27% בסיכון לאיבחון סוכרת , לאחר התאמה לגיל, מין, השמנה, תחלואה נילויית, טפול עם סטטינים, שנת ההתחלה ומספר הביקורים במרפאה.
החוקרים מסכמים כי במחקר השוואתי על אוכלוסייה קשישה המטופלת במסגרת מרפאה קהילתית, הטיפול עם דנוסומאב היה קשור בסיכון נמוך יותר לפתח סוכרת 2 מאשר טפול עם אלנדרונאט.
הקשר בין פעילות גופנית ותמותה באוסטיאופורוזיס – תוצאות ממחקר NHANES.
אוסטיאופורוזיס היא גורם סיכון לתמותה, ולעתים קרובות היא מתקיימת בד בבד עם מחלות קרדיו-ואסקולריות. לחולי אוסטיאופורוזיס יש סיכון פי 1.4 לתמותה בהשוואה לשאר האוכלוסייה. מטרת המחקר הייתה להעריך את השפעת הפעילות הגופנית על הסיכון לתמותה בכלל ולתמותה מסיבות קרדיו-ואסקולריות בפרט בחולי אוסטיאופורוזיס.
החוקרים נעזרו בנתונים ממחקר אוכלוסייה גדול, NHANES , הנערך בארה"ב מדי מספר שנים. מבין 29,960 גברים ונשים שהשתתפו במחקר NHANES בין השנים 2009-2018 אותרו 5606 משתתפים, כולל 716 חולי אוסטיאופורוזיס שהיו לגביהם מידע ונתוני מעקב מספקים על הפעילות הגופנית. מידת הפעילות הגופנית נבדקה על פי שאלון מקובל. אוסטיאופורוזיס אובחנה על פי המדדים המקובלים בבדיקת צפיפות העצם.
המשתתפים סווגו ל-4 קבוצות לפי משך הזמן שעסקו בפעילות גופנית: חוסר פעילות, פעילות נמוכה (פחות מ-150 דקות לשבוע), פעילות בינונית (בין 150ל-300 דקות לשבוע), ופעילות גבוהה (יותר מ-300 דקות לשבוע). משך המעקב החציוני היה 63 חדשים, ובמהלכו נפטרו 19.9% מחולי האוסטיאופורוזיס (ממחלות קרדיו-ואסקולריות, מחלות דרכי נשימה, סרטן, סוכרת ויתר לחץ דם) ו-7.7% מהלא-אוסטיאופורוטיים.
בחולי אוסטיאופורוזיס נמצאו שעורי תמותה גבוהים ביחס לאוכלוסייה הכללית.
פעילות גופנית הייתה קשורה בסיכון מופחת לתמותה בכלל האוכלוסייה. בניתוח התוצאות על פי מידת הפעילות הגופנית נמצא שבקרב חולי האוסטיאופורוזיס נמצא סיכון מופחת לתמותה רק אצל אלה שעסקו בפעילות יותר מ-300 דקות לשבוע (הפחתה של 55% בסיכון לתמותה מכל סיבה , והפחתה של 48% בסיכון לתמותה על רקע קרדיו-ואסקולרי), בעוד שבאוכלוסייה ללא אוסטיאופורוזיס הייתה הפחתה בתמותה גם בקבוצות שעסקו בפעילות מעל 150 דקות לשבוע.
החוקרים מסיקים שנראה כי חולי אוסטיאופורוזיס עשויים להזדקק למידה רבה יותר של פעילות גופנית, מעל 300 דקות לשבוע, כדי להקטין סיכון לתמותה ביחס לאוכלוסייה הכללית.
השוואת תועלת וסיכונים של הטיפול עם טריפרתייד לעומת רומוסוזומאב.
רומוסוזומאב (שם מסחרי: אבניטי) וטריפרתייד (שמות מסחריים: פורטאו, טרוזה,טריפרתייד טבע) הן שתי תרופות המקדמות בניית עצם ומשמשות לטפול באוסטיאופורוזיס. מנגנון הפעולה של שתי התרופות שונה, ובמחקרים קליניים נמצא שרומוסוזומאב גורם לעלייה גבוהה יותר בצפיפות העצם לעומת טריפרתייד.
הטיפול עם רומוסוזומאב אושר לשימוש ביפן כבר ב-2019. האישורים בארה"ב ובאירופה עוכבו לאור רושם לסיכון מוגבר לארועים קרדיו-ואסקולריים שניצפה בחלק מהמחקרים הקליניים עם התרופה. רשויות הבריאות בארה"ב ובאירופה אישרו לבסוף את השימוש ברומוסוזומאב עם הגבלות לגבי מי שעברו ארוע קרדיו-ואסקולארי .
מטרת המחקר שבוצע ביפן הייתה להשוות את התועלת במניעת שברים על ידי טפול עם רומוסוזומאב לעומת טריפתייד ואת מידת הסיכון לארועים קרדיו-ואסקולריים בקרב המטופלים.
החוקרים נעזרו במאגר נתונים של חברת ביטוח רפואי שכלל תביעות להחזר כספי על טפולים בין 03.2019 עד 10.2022.
מבין אנשים שהחלו טפול לאוסטיאופורוזיס באחת משתי התרופות נכללו במחקר 49,104 אנשים, בני 50 שנה לפחות, 16,125 טופלו עם רומוסוזומאב ו-32,977 טופלו עם טריפרתייד. הגיל הממוצע היה 80.6 שנים, ו-88.7% היו נשים. משך המעקב היה 365 ימים. תחלואת הרקע הייתה דומה בשתי הקבוצות.
לא נכללו אנשים עם מחלת פג'ט של העצם, גידולים ממאירים, פעילות יתר של הפרתירואיד, או אישפוז עקב אוטם שריר הלב, ארוע מוחי או אי ספיקת לב במהלך 90 יום לפני התחלת הטיפול.
נבדקה הארעות שברים מחוץ לעמוד השדרה בכלל ושברי ירך בפרט, וארועים קרדיו-וסקולריים עיקריים (אוטם שריר הלב, ארוע מוחי, תמותה עקב ארוע קדיוואסקולרי).
לא נמצא כל הבדל משמעותי בין שתי קבוצות הטיפול הן מבחינת שברים חדשים והן מבחינת ארועים קרדיוואסקולריים במהלך שנה של טפול.
מה משך הטפול הרצוי אלנדרונאט לאחר הפסקת דנוסומאב?
כאשר מפסיקים טפול עם דנוסומאב (שם מסחרי: פרוליה) חשוב מאד להתאים טפול אחר כדי למנוע את העלייה הצפויה בקצב פרוק העצם עם אבדן משמעותי של מסת עצם וסיכון לשברים מרובים בחוליות. עם זאת לא ברור עדיין כיצד לבחור את הטפול האידיאלי ומה משך הטיפול.
במחקר השוואתי (מחקר CARD) נמצא שמתן ביספוספונאט מסוג אלנדרונאט (שמות מסחריים: פוסלאן, פוסאבאנס, מקסיבון, אלנדרונאט טבע) למשך שנה יעיל יותר ממתן מעכב ברירני של קולטני אסטרוגן מסוג רלוקסיפן (שם מחקרי אויסטה, רלוקסיפן טבע) לשימור צפיפות העצם בהפסקת דנוסומאב. במחקר המשך ביקשו החוקרים לבדוק האם טפול עם אלנדרונאט למשך שנה נוספת נחוץ כדי למנוע ירידה בצפיפות העצם.
במחקר CARD נכללו נשים לאחר המנופאוזה בגיל 60-79 בסיכון גבוה לשבר, אשר טופלו עם דנוסומאב 60 מ"ג בזריקה תת עורית כל 6 חדשים למשך שנה, ולאחר מכן טופלו למשך שנה עם אלנדרונאט 70 מ"ג פעם בשבוע (26 נשים) או רלוקסיפן 60 מ"ג ליום (25 נשים). כל המשתתפות קיבלו המלצה לצרוך 1200 מ"ג סידן ו-400 יחידות ויטמין D ליום.
כל הנשים בקבוצת האלנדרונאט הוזמנו בסיום המחקר להשתתף במחקר המשך, שבו נעשתה חלוקה אקראית למתן אלנדרונאט לשנה נוספת (10 נשים) או טפול עם סידן וויטמין D בלבד (8 נשים). נבדקו השינויים בצפיפות עצם ורמת הסמנים הביוכימיים של העצם בנקודות הזמן 30 ו-36 חדשים. בדיקת שברים בחוליות נעשתה בחודש 36.
במחקר ה-CARD נמצא ש-12 חדשי טפול עם אלנדרונאט שימרו את השיפור בצפיפות העצם שהושג עם דנוסומאב. במחקר ההמשך נמצא שצפיפות העצם בעמוד השדרה נשמרה למשך שנה נוספת הן בקבוצה שהמשיכה אלנדרונאט והן בקבוצה שטופלה עם סידן וויטמין D בלבד. עם זאת נצפתה ירידה ומשמעותית בצפיפות הירך בחדשים 24-30 בקבוצת סידן וויטמין D .
בסיום 24 חדשי מחקר (שנה על דנוסומאב ושנה על אלנדרונאט) נמצא רמה נמוכה של הסמנים הביוכימיים של העצם, CTX ו-P1NP . רמת הסמנים עלתה בחדשים 24-36 בקבוצה שטופלה עם סידן וויטמין D בלבד, בהשוואה לקבוצה שטופלה עם אלנדרונאט, אם כי היא נותרה נמוכה בשתי הקבוצות בהשוואה לרמה בזמן 0 (לפני תחילת הטיפול ). לא נמצאו שברים חדשים בחוליות בשתי הקבוצות.
מסקנת החוקרים: בהתחשב במיגבלות המחקר נראה שטפול עם אלנדרונאט הן למשך שנה והן למשך שנתיים יכול לשמר במידה מספקת את העלייה בצפיפות העצם כתוצאה ממתן דנוסומאב למשך שנה, ולמנוע עלייה ברמת הסמנים הביוכימיים של העצם לרמה גבוהה יותר מאשר לפני תחילת הטיפול.
נדרשים מחקרים עם מספר גבוה יותר שלמשתתפים ומשך ארוך יותר של טפול עם דנוסומאב לפני הפסקתו כדי להגדיר בצורה טובה יותר את המשטר האופטימלי.
מאת: ד"ר איריס ורד. רופאה בכירה במכון האנדוקריני במרכז הרפואי שיבא, תל השומר ובמרכז בריאות האשה, רמת אביב.